政策解读：解读《关于在区域DIP付费中开展中医优势病种按疗效价值付费的实施方案》

政策解读：一图读懂《关于在区域DIP付费中开展中医优势病种按疗效价值付费的实施方案》

YZCR-2025-33014

永州市医疗保障局 永州市卫生健康委员会

关于印发《关于在区域DIP付费中开展中医优势病种按疗效价值付费实施方案》的通知

永医保发〔2025〕25号

各县市区（管理区）医疗保障局、卫生健康局，各相关定点医疗机构，市医疗保障局机关各科室、局属各单位：

    现将《关于在区域DIP付费中开展中医优势病种按疗效价值付费的实施方案》印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到问题，请及时与市医疗保障局医药服务管理科报告。联系人：陈星，联系电话：0746-8360159。

永州市医疗保障局

永州市卫生健康委员会

 2025年12月31日

关于在区域DIP付费中开展中医优势病种按疗效价值付费的实施方案

为贯彻落实国家、省相关医保支持中医传承创新发展有关举措，进一步推进我市医保支付方式改革，加大按区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下称DIP付费）模式下支持中医药力度，根据《进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的若干政策措施》（永医保发〔2024〕3号）精神，决定在我市开展中医优势病种按疗效价值付费。现将有关事项通知如下：

一、基本原则

按中医疗效价值付费是DIP付费的补充。为充分发挥中医药治疗部分病种的特色优势，在确保临床疗效基本一致，中西医治疗方法由医生选择决定的前提下，对部分以中医药治疗为主的病种按照对应DIP病组等值付费的原则开展按中医疗效价值付费改革。改革应遵循“有利于全市中医药事业发展、确保医疗服务质量、体现区域实际特点、严格把握病种准入标准、诊疗方案明确、临床疗效确切”的原则，按照成熟一个纳入一个的基本思路，积极探索、逐步完善具有永州特色的按中医疗效价值付费支付方式改革。

二、实施范围

（一）医疗机构范围

全市所有具有开展中医药住院诊疗服务资质的医保定点医疗机构中，符合中医优势病种的住院病例，并纳入DIP医保付费结算管理的，可自愿向统筹地区医保经办机构申请，经审查具备相应资质即可纳入按中医疗效价值付费结算。

（二）纳入病种及病例范围

1.纳入病种：对中医药特色优势明显、诊疗方案确切、临床疗效突出、出院标准明确的病种，由永州市医疗保障局会同本市专家意见、客观实际和结算数据，参照省本级中医按疗效付费22个病种严格管理的原则进行遴选，动态调整并予以发布。经专家遴选，第一批按疗效价值付费纳入混合痔等肛肠类中医优势病种3个、锁骨骨折等骨科类中医优势病种19个（详见附件1）。

2.纳入病例：属于明确的纳入病种，具备手术指征，按照收治标准收治、临床路径治疗、疗效评价标准出院的病例可纳入按疗效价值付费。其中DIP付费高倍率、低倍率病例不纳入疗效价值付费范围（收治标准和疗效评价标准见附件2，临床路径见附件3）。

三、收治流程和结算办法

（一）医疗机构收治流程

1.严格把握收治标准。临床医生根据临床表现，严格把握收治标准，对符合条件、拟纳入按疗效价值付费的病例，履行向患者告知义务。

2.规范开展住院治疗。按照中医药服务特点，根据病人病情实际，按照规范的中医临床路径采取相应的中医辨证治疗、中西医结合治疗，达到临床治疗效果。

3.客观判定治疗效果。按西医治疗综合评价疗效指标，达到规定治疗天数、同等疗效标准后出院。

（二）医保结算办法

1.结算标准：定点医疗机构在参保人就医诊疗时以中医诊疗为主，体现特色中医诊疗服务，参保人出院结算后，按统筹区DIP结算要求上传医保结算清单（含相关费用及字段），其中西医主诊断上传中医优势病种中该病种对应的西医诊断编码（医保ICD），中医主诊断上传对应的中医诊断编码(TCD)。中医优势病种按疗效价值付费病种中治费（中医医疗服务项目、中药饮片、中成药三项费用）占住院医疗费用50%及以上的病例，按与其对应西医诊断病例的DIP核心手术病种付费比例进行分值标准计算，原则上不高于DIP核心手术病种付费标准，具体标准见附件1。

2.存在以下情形的，不纳入中医优势病种按疗效价值付费：对中医药治疗未达到疗效标准的病例或在住院期间出现合并症、并发症，或因体质特殊等，导致实际诊疗路径明显偏离中医优势病种临床路径的病例；实际发生医药费用高于同病种西医支付标准或纳入特病单议的病例；治疗未完成即转其他医疗机构治疗的，需报医保经办机构备案的病例；出院后30天内因同类主诊断再次入院治疗的病例（允许医疗机构进行申诉，申诉不成功、被认定为中医治疗失败的，已按疗效价值付费拨付的基金予以全部扣减），不再纳入中医优势病种按疗效价值付费范围，按照现行DIP付费政策予以结算。

    3.各级医保经办机构与相应中医医疗机构在月度结算时直接按疗效价值付费进行结算，特殊情况纳入年终清算。

四、相关要求

（一）各定点医疗机构必须根据卫生健康部门有关规定和患者具体临床表现，严格把握中医优势病种入院收治标准和疗效评价标准，坚持以病人为中心、实事求是、因病施治的原则，参考中医优势病种临床路径辨证施治。强化出院疗效评价管理，纳入中医优势病种管理的病例出院时应达到与西医治疗同等的临床疗效标准。不得推诿病人，不得转嫁费用、不得降低医疗服务质量，严禁降低入院标准，诱导病人住院，严禁“挂床住院”和“分解住院”。

（二）各定点医疗机构要加强中、西医病种住院医保结算清单、病案首页质控，相关项目信息填写完整，准确真实反映住院期间中、西医诊疗信息；要按照医保、卫生健康(中医药管理)部门要求，规范上传中医病证分类与代码(TCD)和医保疾病诊断分类与代码(医保版ICD),做好中医优势病种的信息填报工作。

（三）各县市区（管理区）医疗保障部门要加强中医优势病种按疗效价值付费的业务指导，做好相关政策解释和宣传工作，加强中医优势病种按疗效价值付费管理监测分析；加强对定点医疗机构纳入中医优势病种按疗效价值付费管理的医疗服务行为、服务质量以及协议履行情况的监督，严厉打击“分解住院”“挂床住院”“不符合入出院指征住院”“高套分组”“将住院费用分解至门诊结算”“要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院”等欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

本通知自2026年1月1日起执行。有效期2年。

附件：1.永州第一批中医按疗效价值付费病种及标准表

2.实行按疗效价值付费的中医优势病种收治标准和疗效评价标准

3.实行按疗效价值付费的中医优势病种中医临床路径