永州市医疗保障系统始终把维护医保基金安全作为首要任务，严厉打击欺诈骗保行为，并依法依规查处了一批违法违规使用医保基金案件。为充分发挥警示教育作用，现将查处的6起违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

    2025年5月21日，湖南省医疗保障局收到关于永州建华医院（以下简称“建华医院”）涉嫌欺诈骗保的举报信件。5月22日，省医疗保障局立即派出工作人员赴永州市零陵区，当面受理举报人提供的线索及相关证据材料。5月23日，省医疗保障局联合省公安厅召开案件会商会议，经综合研判，迅速指导永州市医疗保障局联合永州市公安局，于5月24日对建华医院开展现场检查。经查，发现建华医院存在虚构医药服务、虚假住院、伪造病历资料等问题，涉嫌违规费用354783.3元，涉嫌骗取医保基金280767.33元。1.该院放射科、超声科、化验科医生根据预设诊断，以电脑中存储的既往患者检查报告单为模板，手动修改报告数值，伪造对应的超声、X线、生化等检查报告记录、电子数据等，掩盖“无服务却收费”的事实；2.设置“阴阳账本”，将门诊费用纳入住院费用报销，并组织医院员工及家属、70岁以上参保人员反复办理住院、延长住院患者住院时间，制造虚假病历资料（护理记录、住院记录），虚记医疗费用。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医疗保障部门处理结果如下：1.责令该院退回骗取的医保基金（目前，已追回25万元）；2.解除与该院签订的医保服务协议；3.将相关问题线索移送有管辖权的纪检监察部门处置。

      2025年3月14日，永州市医疗保障局接到群众举报线索，迅速抽调部分县区医疗保障局监管人员组成飞行检查组，于2025年3月25日至4月7日对永州圣德中西医结合医院开展“四不两直”飞行检查，经查，发现该院存在涉嫌伪造、变造彩色多普勒超声检查报告单、伪造中药饮片票据和虚构医药服务项目、诱导病人住院、重复收费等违法违规行为。按照医保基金属地监管的原则，永州市医疗保障局于2025年4月17日交办给冷水滩区医疗保障局。2025年4月22日至4月29日，冷水滩区医疗保障局对该院进行复核检查，并邀请冷水滩区卫生健康局与公安部门一并介入，发现该院存在伪造、变造彩色多普勒超声检查报告单、伪造中药饮片票据和虚构医药服务项目等骗取医保基金行为，以及院方管理不规范、诱导病人住院、重复收费等问题，涉及金额1620818.1元，造成医保基金损失1037323.58元。因目前该案刑事案件正在侦办，行政处罚案件中止，故依据双方签订的《永州市医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，当地医疗保障部门处理结果如下：1.责令该院立即改正违法违规行为；2.约谈该院相关负责人；3.责令当事人退回骗取的涉及医疗保障基金1037323.58元；4.中止与该院签订的医保服务协议；5.将案件有关线索分别移送永州市公安局冷水滩分局、冷水滩区卫生健康局和冷水滩区纪检监察机关处置。

     2025年3月31日，永州市医疗保障局接到省医疗保障局交办关于“回流药”（指已通过医保结算的药品，经非法渠道回流至药品经营机构再次销售的药品）问题线索，按照医保基金属地监管原则，立即将问题线索交办给祁阳市医疗保障局。2025年4月，祁阳市医疗保障局迅速成立调查组，经查，发现祁阳市黎家坪人民健康大药房存在多项违法违规行为：从不具有药品生产、经营资格的药贩（微信昵称为“上善若水”）处先后7次购进23种药品，共计334盒，涉及金额为11474元。截至核查时，上述药品已销售195盒，剩余139盒于2025年4月1日由药房主动下架。其中，该药店2025年3月2日销售的1盒左甲状腺素钠片（追溯码#84139670378407496604）已于2024年12月23日在太原市万柏林区郝某某诊所医保结算，涉及违法使用医保基金28元，属于典型的“回流药”倒卖骗保行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医疗保障部门处理结果如下：1.责令该药店立即改正违法行为；2.责令该药店退回骗取的医保基金28元，并处骗取的医保基金金额2倍罚款56元；3.解除与该药房签订的医保服务协议，终止其医保定点资格；4.将相关线索移送祁阳市市场监督管理局处置。2025年7月，祁阳市市场监督管理局依法作出如下处理：责令当事人立即改正上述违法行为；没收违法购进的药品、违法所得6293元，并处30000元罚款。

     经查，东安县大盛镇卫生院在2023年至2024年期间存在将数字化摄影（DR）胶片材料费用串换成数字化摄影（DR）检查项目收费、将脓肿切开引流术串换成大清创缝合术收费，超标准收取Ⅲ级护理费、小换药费，以及过度诊疗（儿童型开喉剑喷剂、抗生素等）等违规行为，违规使用医保基金74971.16元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医疗保障部门处理结果如下：1.责令该院立即改正违规行为；2.约谈该院有关负责人；3.责令该院退回违规使用的医保基金74971.16元，并处造成医保基金损失金额2倍罚款149942.32元；4.将相关问题线索分别移送东安县纪委监委处置。

经查，江华瑶族自治县人民医院于2024年7月至9月期间，存在未严格执行实名就医及违反诊疗规定超量开具药物违规使用医保基金行为，超量开具药物总费用31498.94元，造成医保基金损失25805.56元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医疗保障部门处理结果如下：1.责令该院立即改正违规行为，并约谈有关负责人，督促其落实整改责任；2.责令该院退回造成损失的医保基金25805.56元；3.处造成医保基金损失金额1倍的罚款25805.56元；4.将相关问题线索移送至江华瑶族自治县纪委监委处置。此外，针对“未严格执行实名就医造成医保基金损失”的违规行为，已按程序另案处理。

    2024年10月，江华瑶族自治县医疗保障局接到群众投诉举报后，立即对相关线索开展核查，发现欧阳某某等人存在冒名就医购药行为，已涉嫌骗取医保基金。江华瑶族自治县医疗保障局将该案线索移送江华瑶族自治县公安局，依法提请立案侦办。2025年5月28日，江华瑶族自治县人民检察院（以下简称“县检察院”）向江华瑶族自治县人民法院（以下简称“县法院”）提起公诉。县检察院指控：2024年7月至9月，欧阳某某以请赵某某、陈某某、唐某某、安某某等人吃饭、喝茶、给好处费等为条件，让他们帮其使用他人（其他尿毒症患者）持特殊门诊审批表到江华瑶族自治县人民医院购买药品，欧阳某某本人亦使用他人的特殊门诊审批表到江华瑶族自治县人民医院购买药品。欧阳某某在江华瑶族自治县人民医院冒充他人购药10次，骗取国家医保基金10708.35元;赵某某、陈某某、唐某某、安某某等人在江华瑶族自治县人民医院冒充他人拿药共计54次，骗取国家医保基金62573.81元（该4人另案处理）;欧阳某某及赵某某、陈某某、唐某某、安某某等人在江华瑶族自治县人民医院冒充他人购药总共造成医保基金总损失73282.16元。2025年6月23日，县法院依法对该案作出如下判决：1.欧阳某某，犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币十四万七千元；原犯诈骗罪，判处拘役六个月，并处罚金人民币二万六千元；数罪并罚，决定执行有期徒刑三年，并处罚金人民币十七万三千元；2.欧阳某某诈骗的医保基金21542.74元，退还给江华瑶族自治县医疗保障局。