政策文件：关于印发《永州市定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”实施方案》的通知

    为深入贯彻落实国家和省关于完善生育支持政策体系的决策部署，切实减轻我市参保群众生育医疗费用负担，永州市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会联合印发了《永州市定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”实施方案》（以下简称《实施方案》）。现对有关内容解读如下。

    一、出台背景

    近年来，国家、省相继出台了一系列文件，旨在加快完善生育支持政策体系，推动建设生育友好型社会。其中，明确要求降低生育、养育、教育成本，并将“实现定点医疗机构分娩政策范围内费用个人‘零自付’”列为重要举措。为积极响应人口发展战略，深化医保支付方式改革，确保惠民政策在我市精准落地，结合本市实际情况，特制定本《实施方案》。

    二、工作目标

    坚持“母婴安全、基金平衡、便民惠民”的原则，在全市范围内全面实现定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”（以下简称分娩“零自付”），构建科学高效、生育友好的医疗保障体系，切实提升人民群众的获得感和幸福感。

    三、主要内容

    （一）实施范围与对象

    1.覆盖对象。参加永州市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的孕产妇。其中，已备案的省内常驻异地工作人员及异地长期居住人员仍然可以享受分娩“零自付”。

    2.覆盖机构。实行定点协议管理。全市范围内开展助产技术的医疗机构，按照“自愿申请、平等协商”原则，经评估备案后纳入实施范围。目前，全市已有30家二级及以上开展生育业务的公立医院实现全覆盖。

    （二）定额支付标准

    为确保政策科学、公平，按医疗机构级别（收费级别）和分娩方式实行定额支付标准：

    三级医疗机构：平产4000元，剖宫产6000元；

    二级医疗机构：平产3900元，剖宫产5900元；

    一级及以下医疗机构：平产3300元，剖宫产5300元；

    多胞胎政策：生育多胞胎的，每多一名婴儿，在对应定额标准基础上增加1000元。

    实际医疗费用低于定额支付标准的，按定额标准与医疗机构结算；超出定额支付标准的，超出部分由医疗机构承担。

    （三）费用保障与自费范围

    1.保障范围。分娩镇痛、产程管理、必要手术等医保目录内临床必需的药品、耗材、诊疗项目全部纳入保障范围。参保孕产妇在纳入实施范围的定点医疗机构分娩时，政策范围内的医疗费用不设起付线，由医保基金全额保障，个人无需承担。

2.自费范围。严格实行政策范围外全自费项目清单管理。超标床位费（如VIP病房）、美容缝合、免陪照护、产后康复等非临床必需或特需服务项目，需由个人自行承担。医疗机构必须在服务前履行告知义务，并与孕产妇或其家属签署知情同意书。     

（四）风险评估与退出机制

    为确保母婴安全，建立了风险评估与退出机制。

    1.入院评估。对认定为低风险或一般风险的孕产妇，原则上纳入分娩“零自付”政策结算路径。

    2.退出情形。以下情况不纳入分娩“零自付”政策，按原生育保险及居民医保政策执行：发生严重并发症、合并症或其他疾病，病情复杂程度远超定额支付标准的；经临床评估认定为较高风险或高风险的孕产妇；自愿不参与“零自付”政策的孕产妇。

    （五）配套补助政策优化

    1.调整未就业配偶补助。符合生育保险待遇享受条件的男职工配偶，若其未参加生育保险和城乡居民基本医疗保险，可享受一次性生育补助金，标准为2800元。

    2.明确待遇享受条件。用人单位职工参加生育保险自缴费30日后可享受生育医疗费用待遇；女职工连续缴纳10个月以上生育保险费可按规定享受生育津贴。

    四、实施时间

    本方案自印发之日起在全市范围内全面实施，不再设置试点过渡期。

    五、预期效果

    分娩“零自付”政策的实施，将直接大幅降低参保孕产妇的生育医疗成本，有效破解“生娃贵”的顾虑。通过医保基金的强力支撑，进一步激发群众的生育意愿，营造生育友好型社会氛围，为推动我市人口长期均衡发展提供坚实的医疗保障。