政策文件：关于印发《关于在区域DIP付费中开展中医优势病种按疗效价值付费实施方案》的通知

为进一步推进医保支付方式改革，加大对中医药传承创新发展的支持力度，永州市医疗保障局、永州市卫生健康委员会联合印发《关于在区域DIP付费中开展中医优势病种按疗效价值付费实施方案》（以下简称《方案》）。现将相关政策解读如下。

    一、政策背景

    为贯彻落实国家、省关于医保支持中医传承创新发展的相关举措，结合永州市实际，在按区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP付费）模式基础上，进一步突出中医药特色优势，优化中医医疗服务医保支付机制。根据《进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的若干政策措施》（永医保发〔2024〕3号）精神，制定本《方案》，通过开展中医优势病种按疗效价值付费改革，推动全市中医药事业高质量发展，提升中医医疗服务质量和效率。

    二、主要内容

   （一）基本原则

    按中医疗效价值付费是DIP付费的补充，遵循“有利于中医药事业发展、确保医疗服务质量、体现区域特点、严格病种准入、诊疗方案明确、临床疗效确切”原则，按照“成熟一个纳入一个”思路，逐步完善具有永州特色的支付方式改革。

    （二）实施范围

    1.医疗机构范围：全市所有具备中医药住院诊疗资质的医保定点医疗机构，自愿申请并经审查合格后，其符合条件的住院病例可纳入结算。

    2.病种及病例范围：首批纳入22个中医优势病种，包括混合痔等肛肠类3个、锁骨骨折等骨科类19个；纳入病例需符合病种要求、具备手术指征，按临床路径治疗并达到疗效评价标准，DIP高倍率、低倍率病例除外。

    （三）收治流程和结算办法

    1.收治流程：临床医生严格把握收治标准，履行告知义务，按中医临床路径开展辨证治疗，客观判定治疗效果。

    2.结算办法：中医相关费用占住院总费用50%及以上的病例，按对应西医诊断病例的DIP核心手术病种付费比例计算分值，原则上不高于DIP核心手术病种付费标准；明确未达疗效标准、出现并发症等4类情形不纳入该付费范围，按现行DIP政策结算；实行月度结算、年终清算机制。

三、工作要求

（一）医疗机构要求：严格执行入院收治和疗效评价标准，坚持因病施治，强化出院疗效管理，确保达到西医同等临床疗效；规范填写医保结算清单和病案首页，准确上传中医、西医诊断编码；严禁推诿病人、降低服务质量、诱导住院、挂床住院等违法违规行为。

    （二）医保部门要求：加强业务指导、政策宣传和监测分析，强化对医疗机构医疗服务行为、服务质量及协议履行情况的监督；严厉打击分解住院、高套分组等欺诈骗保行为，保障医保基金安全。

    （三）实施时间及有效期：《方案》自2026年1月1日起执行，有效期2年。实施过程中如遇问题，可向永州市医疗保障局反馈。