政策文件：《关于贯彻落实〈湖南省职工基本医疗保险实施办法〉〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》

    一、出台的背景和过程

　　2022年12月21日，湖南省人民政府办公厅印发了《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号），明确从2023年1月1日起，全省执行统一的基本医疗保险待遇保障政策。为全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度，进一步完善我市基本医疗保险待遇政策，根据《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政办发〔2022〕67号）和《湖南省医疗保障局省财政厅省卫健委关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）等文件，2023年1月，我局起草了《关于贯彻落实〈湖南省职工基本医疗保险实施办法〉〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（征求意见稿），向社会公开征求意见，并同步征求各县市区医疗保障局、市财政局、市卫健委和市医保中心意见，共计征集意见16条，其中无意见12条，采纳4条。2023年2月，综合各方意见，我局对征求意见稿进行修改完善后形成了《关于贯彻落实〈湖南省职工基本医疗保险实施办法〉〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（送审稿）。2023年3月，经规范性文件审查，并经局务会研究通过，以部门联合发文实施。

　　二、主要内容

　　《关于贯彻落实〈湖南省职工基本医疗保险实施办法〉〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》内容主要为落实基本医疗保险待遇保障政策，完善我市城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策，并就相关内容进行细化，主要包括以下几个方面：

（一）关于职工基本医疗保险

1.执行全省统一的职工医保住院起付标准。职工医保住院起付线由我市原来的三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级医疗机构300元，乡镇卫生院和社区服务中心100元，在本统筹地区以外住院每次起付线为1500元；市内上级医院转下级医院，下级医院不重复计算起付线；下级医院转上级医院，扣减下级医院起付线；同级医院间转诊，只计算首次住院起付线调整为：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1100元；省部属医疗机构1600元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。

2.执行全省统一的职工医保住院支付政策。由我市原来的市域内定点医疗机构政策范围内支付90%，省内市外支付80%，省外支付70%调整为：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%；二级医疗机构支付比例90%；三级医疗机构支付比例85%；省部属医疗机构支付比例80%。退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2%。

3.明确职工医保住院最高支付限额。由我市原来的职工职工基本医疗保险年度最高实际支付限额15万元调整为：一个自然年度内，职工住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。职工普通门诊统筹、职工门诊慢特病（参照住院待遇进行管理除外）等不纳入住院最高支付限额。

4.执行全省统一的职工大病保险政策。由我市原来的职工基本医疗保险最高实际支付限额（15万元）以上、职工大病医疗互助支付限额（30万元）以下的部分，统筹基金支付比例95%，省内市外支付85%，省外支付75%调整为：职工大病医疗互助改为职工大病保险，大病保险起付线原则上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，2023年全省职工大病保险起付线为16000元。职工医保参保人员患大病发生高额医疗费用，经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，支付比例为90%。职工大病保险年度最高支付限额统一为50万元。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、支付比例提高5%、取消最高支付限额。

（二）关于居民基本医疗保险

1.执行全省统一的居民医保住院起付标准。居民住院起付线由我市原来的三级医疗机构为1000元，二级医疗机构为500元，一级医疗机构为300元，乡镇卫生院和社区卫生服务机构实施包干制，不设起付线，省外三级医疗机构为2300元，其它市外医疗机构为1500元；市内上级医院转下级医院，下级医院不重复计算起付线；下级医院转上级医院，扣减下级医院起付线；同级医院间转诊，只计算首次住院起付线调整为：同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。

2.执行全省统一的居民住院支付政策。居民住院支付比例由我市原来的市内乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院费800元内包干支付，县域内一、二级医疗机构由基金支付80%，市内三级医疗机构由基金支付65%，省级及其它医疗机构由基金支付55%调整为：取消居民基层住院包干支付政策。参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费,起付标准以上的部分,由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。

    3.明确居民医保住院最高支付限额。由我市原来的居民基本医疗保险年度最高实际支付限额15万元调整为：一个自然年度内，居民医保住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。居民普通门诊统筹、居民门诊慢特病（参照住院待遇进行管理除外）等不纳入住院最高支付限额。

4.完善居民医保门诊医疗保障政策。居民门诊保障政策由在乡镇卫生院看病限额自付15元/次，基金支付35元/次，村卫生室限额自付8元/次，基金支付22元/次，年度门诊统筹个人年度最高基金支付限额为当年度个人参保缴费标准（2023年为350元）调整为：取消居民医保基层门诊统筹包干支付和次均控费限制，参保居民在本市内协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为400元。全面实施居民基层门诊统筹市内异地直接联网结算，应当由医保基金支付的部分由就医地医保经办机构垫付，纳入市级平衡清算管理。

    （三）落实落细基本医疗保险其它政策规定

1.细化急诊抢救支付标准。参保人员（含居民和职工，下同）因突发疾病急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救（含院前急诊抢救）发生的医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救未住院或死亡的，其发生的医疗费用按住院政策由统筹基金支付；急诊抢救应有抢救治疗项目，无抢救项目或其它急诊费用按职工医保或居民医保普通门诊统筹有关政策执行。

2.完善异地就医支付政策。由我市原来的职工医保参保人应当在就医医院直接联网结算而回参保地后台核报的，基金支付比例降低10%，职工医保和居民医保未转诊、未备案降低15%调整为：异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5%；未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10%。

3.细化控制医疗费用结构要求。医保经办机构要严格医保协议管理、考核，严控基本医保目录外费用占比。确因病情需要使用基本医保目录之外的药品、耗材等，医务人员必须事先与参保患者或家属沟通，并由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。困难群众和稳定脱贫人口管控医疗费用要求按市医疗保障局市财政局市乡村振兴局《关于严格控制健康帮扶对象就医医疗费用结构的通知》（永医保发〔2022〕30号）文件执行，困难群众和稳定脱贫人口控费指标口径为在本辖区就医的每个困难群体以及稳定脱贫人口，精确到每人每次住院。