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发文机关: 市医疗保障局 发文日期:
名称: 解读《永州市医药机构动态管理考核办法(试行)》
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解读《永州市医药机构动态管理考核办法(试行)》
2022-11-25           来源: 永州市医疗保障局 【字体:   打印
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政策文件关于印发《永州市医药机构动态管理考核办法(试行)》的通知


解读《永州市医药机构动态管理考核办法(试行)》

一、文件政策背景

1.我市的《永州市医疗保险定点医疗机构考核办法》是2019年12月制定的,其内容跟国家省里的新文件有一定区别,需补充完善。

2.省医保局真抓实干考核指标有关于“建立定点医药机构考核评价和动态调整机制”的要求。

3.实行DIP、医共体、智能审核等改革后,结合我市医 药机构管理实际,考核办法需进一步完善。

二、文件依据

文件是根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,湖南省医疗保障局出台了《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》(湘医保发〔2021〕35号)、《湖南省零售药店医疗保障定点管理实施细则(试行)》(湘医保发〔2021〕36号)。制定了《永州市医药机构动态管理考核办法(试行)》。

二、文件主要内容

办法》内容共个部分,主要为以下内容:

(一)规定了办法适用范围。本办法适用于全市医保定点医药机构管理。本办法所称永州市医疗保障定点医药机构(以下简称定点医药机构)是指与永州市医疗保障部门签订服务协议,为永州市参保人员提供医疗保障服务的医药机构。定点医药机构包括住院定点医疗机构和双通道、特门及普通零售药店。

(二)明确了考核规则定点医药机构考核按照属地原则由所属医疗保障部门进行,市本级直接结算的医药机构由市级医疗保障部门管理。每年度定点医药机构年度考核标准由市医疗保障行政部门制定,各县市区(管理区)医疗保障部门贯彻执行,不得擅自修改。市医疗保障行政部门负责督查、指导、抽查复核定点医药机构考核情况及考核结果申诉。

(三)明确了考核时限定点医药机构考核按自然年度进行。各级医疗保障经办机构组织有关人员对所属定点医药机构进行考核,年度考核原则上应在次年3月底前完成。各县市区(管理区)应将定点医药机构考核结果及佐证资料上报市医疗保障经办机构,经审核同意后方可进行公示。

(四)明确了考核内容定点医药机构考核的主要内容为执行医疗保障政策、履行医疗保障服务协议、服务质量等情况。考核根据数据分析、日常检查、现场检查结果进行评分。市医疗保障行政部门根据医疗保险对定点医药机构管理的需要,每个年度对定点医药机构的考核标准进行动态调整和完善,确保考核工作更有针对性、实效性,强化考核工作与医保重点任务、重点措施的深度融合,提升定点医药机构的自管能力。

(五)明确了考核结果应用

1.考核结果与质量保证金拨付挂钩。1)考核结果得分90分以上的医药机构,全额返还当年度质量保证金。(2)考核结果75得分<90的医药机构,扣减质量保证金比例为(90-得分)*2%。(3)考核结果60≤得分<75的医药机构,扣减质量保证金比例为(90-75)*2%+(75-得分)*3%。(4)考核结果得分<60的医药机构扣减当年度全额质量保证金。

2.考核结果与定点医药机构协议续签挂钩。60分≤考核结果得分<75分的,通报批评,限期整改,纳入重点监管对象,整改不到位的,不再续签医保服务协议考核结果得分<60分的,不再续签医保服务协议。

3.考核结果与定点医药机构退出挂钩。实行定点医药机构动态退出机制。定点医药机构连续两年考核结果60≤得分<75的医药机构,暂停医保服务3个月,按要求进行整改,整改不到位的,终止或解除医保服务协议考核结果得分<60的医药机构,终止或解除医保服务协议,1年内不得申请医保定点。

4.考核结果与定点医疗机构评先评优挂钩。结果分为四个等次:总分为100分,考核结果得分≥85分的,且在所属县市区医疗机构中得分排名前30%的,可评为优秀等次考核结果得分75分的,且在所属县市区医疗机构中得分排名前60%的,可评为良好等次考核结果得分60分,未达到良好等次的,评为一般等次考核结果得分60分的为不合格。



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