政策文件：关于印发《永州市医药机构动态管理考核办法（试行）》的通知

解读《永州市医药机构动态管理考核办法（试行）》

一、文件政策背景

1.我市的《永州市医疗保险定点医疗机构考核办法》是2019年12月制定的，其内容跟国家省里的新文件有一定区别，需补充完善。

2.省医保局真抓实干考核指标有关于“建立定点医药机构考核评价和动态调整机制”的要求。

3.实行DIP、医共体、智能审核等改革后，结合我市医 药机构管理实际，考核办法需进一步完善。

二、文件依据

文件是根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，湖南省医疗保障局出台了《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》（湘医保发〔2021〕35号）、《湖南省零售药店医疗保障定点管理实施细则（试行）》（湘医保发〔2021〕36号）。制定了《永州市医药机构动态管理考核办法（试行）》。

二、文件主要内容

《办法》内容共三个部分，主要为以下内容：

（一）规定了办法适用范围。本办法适用于全市医保定点医药机构管理。本办法所称永州市医疗保障定点医药机构（以下简称“定点医药机构”）是指与永州市医疗保障部门签订服务协议，为永州市参保人员提供医疗保障服务的医药机构。定点医药机构包括住院定点医疗机构和双通道、特门及普通零售药店。

（二）明确了考核规则。定点医药机构考核按照属地原则由所属医疗保障部门进行，市本级直接结算的医药机构由市级医疗保障部门管理。每年度定点医药机构年度考核标准由市医疗保障行政部门制定，各县市区（管理区）医疗保障部门贯彻执行，不得擅自修改。市医疗保障行政部门负责督查、指导、抽查复核定点医药机构考核情况及考核结果申诉。

（三）明确了考核时限。定点医药机构考核按自然年度进行。各级医疗保障经办机构组织有关人员对所属定点医药机构进行考核，年度考核原则上应在次年３月底前完成。各县市区（管理区）应将定点医药机构考核结果及佐证资料上报市医疗保障经办机构，经审核同意后方可进行公示。

（四）明确了考核内容。定点医药机构考核的主要内容为执行医疗保障政策、履行医疗保障服务协议、服务质量等情况。考核根据数据分析、日常检查、现场检查结果进行评分。市医疗保障行政部门根据医疗保险对定点医药机构管理的需要，每个年度对定点医药机构的考核标准进行动态调整和完善，确保考核工作更有针对性、实效性，强化考核工作与医保重点任务、重点措施的深度融合，提升定点医药机构的自管能力。

（五）明确了考核结果应用。

1.考核结果与质量保证金拨付挂钩。（1）考核结果得分90分以上的医药机构，全额返还当年度质量保证金。（2）考核结果75≤得分<90的医药机构，扣减质量保证金比例为（90-得分）*2%。（3）考核结果60≤得分<75的医药机构，扣减质量保证金比例为（90-75）*2%+（75-得分）*3%。（4）考核结果得分<60的医药机构，扣减当年度全额质量保证金。

 2.考核结果与定点医药机构协议续签挂钩。60分≤考核结果得分＜75分的，通报批评，限期整改，纳入重点监管对象，整改不到位的，不再续签医保服务协议。考核结果得分＜60分的，不再续签医保服务协议。

3.考核结果与定点医药机构退出挂钩。实行定点医药机构动态退出机制。定点医药机构连续两年考核结果60≤得分<75的医药机构，暂停医保服务３个月，按要求进行整改，整改不到位的，终止或解除医保服务协议。考核结果得分<60的医药机构，终止或解除医保服务协议，1年内不得申请医保定点。

4.考核结果与定点医疗机构评先评优挂钩。结果分为四个等次：总分为100分，考核结果得分≥85分的，且在所属县市区医疗机构中得分排名前30%的，可评为优秀等次。考核结果得分≥75分的，且在所属县市区医疗机构中得分排名前60%的，可评为良好等次。考核结果得分≥60分，未达到良好等次的，评为一般等次。考核结果得分＜60分的为不合格。