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名称: 永州:1.6亿元医保基金护航门诊共济改革
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永州:1.6亿元医保基金护航门诊共济改革
2022-11-25           来源: 湖南日报·新湖南客户端 【字体:   打印
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政策文件:关于印发《永州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

永州:1.6亿元医保基金护航门诊共济改革

湖南日报·新湖南客户端11月25日讯(记者 严万达 通讯员  刘友波)今天上午,记者从永州市“职工医保门诊共济政策发布会”获悉,自12月1日起,永州市正式实施《永州市职工基本医疗保险门诊共济实施细则》(以下简称《细则》),进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,预计当期将会有1.6亿元的基金用于加强门诊保障。

近年来,永州市职工医保平均住院率达到了25%,老年人因为慢病多、体质弱住院率更高,达到了50%左右,许多门诊可以看的病都转向了住院,既增加了医保基金的支出,又导致了医疗资源的浪费。《细则》增强了互助共济功能,提高了医保基金的使用效能,优化了医疗资源的配置。不过,核酸检测、体检不在报销之列。

改革个人账户计入办法。在职职工个人账户按缴费基数的2%划转。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平(2021年全省平均养老金为3675元)的2%确定。2022年6月,湖南省医疗保障局、湖南省财政厅下发《关于明确全省参加职工医保的退休人员个人账户划入定额的通知》(湘医保发〔2022〕32号),明确改革前参加职工医保并按政策建立了个人账户的退休人员(含企业退休人员、机关事业单位退休人员),改革后个人账户统一按75元/月(900元/年)划入。改革个人账户计入办法后,增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能,提高参保人员门诊保障待遇。

个人账户可以实施共济。参保职工个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用,可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索从个人账户统一代扣参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费,探索个人账户用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。实施后,职工个人账户的使用范围更广,互助共济能力将得到进一步加强。

建立职工医保门诊统筹。参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,不设起付标准,按70%比例支付;在医保定点的二级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准200元,按60%比例支付;在医保定点的三级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准300元,按60%比例支付。一个自然年度内,起付标准金额累计不超过300元。在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元,退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。实施以后,职工在定点医疗机构门诊看病将可以按规定进行报销,门诊医疗负担将得到明显减轻。

加强门诊各项政策衔接。女职工妊娠期间门诊检查、计生手术、门诊终止妊娠等按生育保险有关规定执行。普通门诊统筹、门诊慢特病按照各自保障范围可同时享受;符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行,不纳入普通门诊统筹支付。参保人员享受住院待遇期间,按住院政策享受报销,不享受普通门诊统筹待遇。

优化门诊经办服务。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药,按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

“门诊共济改革实施后,将给医保、医院和参保群众都会带来明显的实惠。”永州市医疗保障局党组成员、副局长曹晓春介绍,现在门诊也同样可以报销了,相比住院,门诊不需要住在医院里,也不需要押金,看完病就可以回家休养既方便了参保群众,在疫情时期也可以减少医院病人在床数,减少管理压力。

答记者问实录

记者提问:请问这次职工门诊共济改革将带来哪些实惠?

答:门诊共济改革实施后,将给医保、医院和参保群众都会带来明显的实惠,主要有以下几个方面:

一是增强了互助共济功能。以前,职工医保是统筹基金和个人账户相结合的模式,即“统筹基金管大病,个人账户管小病”,职工住院可以由统筹基金报销,门诊看病就只能由个人账户支付。由于个人账户的不断累计计入,健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大,家庭成员之间个人账户也不能用,父母生病了,即使我的个人账户有钱,但是他不能用我的个人账户,所以局限性就日益凸显。所以本次改革的主要落脚点之一,就在于增加职工医保的互助共济功能上面,通过改革将个人账户使用放宽到参保人配偶、父母和子女等亲属,推动个人账户从原来的积累式向互助共济式转变。

二是提高了医保基金的使用效能。截至2021年底,全市城镇职工医保个人账户累计结余16.5亿元,这部分钱已具体划分到参保人,其他人是不能用的。通过职工门诊共济改革,预计当期将会有1.6亿元的基金用于加强门诊保障,这笔钱就可以真正用于患病者身上,特别是老年人身上,兑现医疗服务行为的费用支付,从而支持基层医疗服务机构的发展,提升医疗资源的使用效率,激活医保基金的使用效能。

三是优化医疗资源的配置。原来统筹基金只管住院,个人账户管门诊,导致群众但凡要报销就得去住院,容易发生“小病大治、小病大养”的问题。近年来,我市职工医保平均住院率达到了25%,老年人因为慢病多、体质弱住院率更高,达到了50%左右,许多门诊可以看的病都转向了住院,既增加了医保基金的支出,又导致了医疗资源的浪费。现在门诊也同样可以报销了,相比住院,门诊不需要住在医院里,也不需要押金,看完病就可以回家休养,既方便了参保群众,在疫情时期也可以减少医院病人在床数,减少管理压力。谢谢。

记者提问:根据新实施细则,请问哪些人可以享受门诊报销?报销需要什么手续?

职工门诊统筹覆盖所有参保职工,具体包括在职职工、退休职工、灵活就业人员等。参保职工在定点医疗机构门诊看病时只要出示社会保障卡或电子医保凭证,完成医保登记即可。但有几种情形门诊统筹是不能报销的,第一种情形是有第三人负担的意外伤害门诊费用,如有第三人的交通事故、医疗事故、打架斗殴等,其医疗费用应当由第三人负担,门诊统筹基金不予支付;第二种情形是因工负伤发生的门诊医疗费用,如上班时间摔倒等,其医疗费用应当由工伤保险负担,门诊统筹基金也不予支付。实际操作中,对参保人主诉无第三方责任人的,定点医疗机构负责对外伤人员身份认证,结合接诊及参保人员病情等实际情况,由参保人或其家属还需填写《意外伤害无第三方责任承诺书》后,其门诊医疗费用才能纳入普通门诊统筹报销。谢谢。

记者提问:新实施细则出台后,核酸检测、体检可以报销吗?

答:不能。建立职工医保普通门诊统筹旨在减轻参保职工因疾病在门诊就诊发生的费用负担。健康体检是通过医学手段和方法对受检者进行身体检查,了解受检者健康状况,主要起疾病预防控制作用。另外,国家、省医疗保障待遇清单也明确规定“体育健身、养生保健消费、健康体检”不属于医保基金支付范围。

记者提问:新实施细则颁布施行后,急诊、慢特病产生的费用可以报销吗?

答:可以。急诊抢救在72小时内转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算,按住院政策进行报销;急诊抢救死亡的,按住院政策报销;其他急诊费用按普通门诊统筹政策报销。享受了慢特病门诊待遇的参保人也可以享受普通门诊报销待遇,但是同一笔费用不重复享受待遇。特殊门诊的额度和普通门诊的报销额度是分开累计结算报销的。例如,参保人享受“高血压病”的特门,每月待遇标准是500元,参保人每月正常享受特门的待遇之余,如因疾病去医院看门诊,相关医药费用是可以按照门诊统筹政策进行报销的,与特门的费用不相冲突,同一笔费用门诊统筹报销后(包含个人自付费用)不再纳入特门进行报销。同样,已享受特殊门诊待遇的费用(包含个人自付费用)不再纳入门诊统筹进行报销。


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