相关政策：关于印发《永州市医疗保障部门不予、减轻和从轻行政处罚情形暂行规定》的通知

解读《永州市医疗保障部门不予、减轻和从轻行政处罚情形暂行规定》

一、文件政策背景

为进一步优化营商环境，推进包容审慎监管，根据《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定，结合本市医疗保障部门行政执法工作实际，制定了《永州市医疗保障部门不予、减轻和从轻行政处罚情形暂行规定》。

二、文件依据

文件是根据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》等有关法律法规文件要求，结合我市医疗保障工作实际，制定了《永州市医疗保障部门不予、减轻和从轻行政处罚情形暂行规定》。

二、文件主要内容

《规定》内容共五个部分，主要为以下内容：

（一）根据违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章行为的情节和社会危害程度,有下列情形之一的，应当不予处罚：

1、违法事实不清，证据不足的；

2、违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；

3、未满14周岁的未成年人实施违法行为的；

4、精神病人、智力残疾人在不能辨认或控制自己行为时实施违法行为的；

5、除法律、行政法规另有规定外，当事人有证据足以证明没有主观过错的；

6、法律、法规、规章规定不予处罚的其他情形。

违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

（二）根据违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章行为的情节和社会危害程度,有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：

1、已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

2、主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；

3、受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

4、主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

5、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

6、主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

7、法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

（三）有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：

1、尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

2、初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

3、法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

（四）医疗保障部门对下列违法行为中存在以下情形的，应当从轻行政处罚:

1、医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出，初次违法骗取医疗保障基金支出在5000元以下，但未及时改正的和再次违法且骗取医疗保障基金支出，涉案基金金额在5000元以下的；

2、定点医药机构存在下列行为：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为。初次违法造成医疗保障基金损失在5000元以下，但未及时改正的和再次违法且造成医疗保障基金损失在5000元以下的；

3、定点医药机构仅有下列情形之一的：

（1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（2）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（4）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。

4、定点医药机构有下列情形之一的：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为。初次违法骗取医疗保障基金金额在5000元以下，但未及时改正的和再次违法且造成医疗保障基金损失在5000元以下的。

5、个人有下列情形之一的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。初次违法造成医疗保障基金损失在5000元以下，但未及时改正的和再次违法且造成医疗保障基金损失在5000元以下的。