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发文机关: 市医疗保障局 发文日期:
名称: 解读《永州市医疗保障医师信用管理实施细则》
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解读《永州市医疗保障医师信用管理实施细则》
2022-09-14           来源: 永州市医疗保障局 【字体:   打印
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政策文件:关于印发《永州市医疗保障医师信用管理实施细则》的通知


一、文件政策背景

为进一步加强我市医疗保障领域信用管理,推进医疗保障信用体系建设,积极探索试点地区医疗保障信用体系建设路径,制定医保医师信用信息管理办法,完善相关标准和指标体系,提高医保医师诚信意识和信用水平,规范医务人员诊疗行为,牢固树立诚实守信的服务理念,形成守信激励和失信惩戒机制。

二、文件依据

文件是根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖南省社会信用信息管理办法》、湖南省医保局《关于扩大医保基金监管信用体系建设试点的复函》和《关于印发<湖南省医疗保障信用管理暂行办法>的通知》(湘医保发〔202165号)等有关法律法规文件要求,结合我市医疗保障工作实际,制定了《永州市医疗保障医师信用管理实施细则》。

二、文件主要内容

《细则》内容共五个部分,主要为以下内容:

(一)规定了细则适用范围。本市行政区域内各级定点医疗机构的医保医师信用承诺、信用信息采集、信用评价与应用、信用信息披露、信用异议与修复等适用本细则。本细则所称医保医师信用管理,是指医疗保障行政部门依法依规,按照规定的指标、方法和程序,运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息,对医保医师进行动态评价,并依据评价结果确定医疗保障信用等级(以下简称“信用等级”),实施信用监管、信用奖惩措施,以规范医保医师医疗保障行为的管理活动

(二)明确了信用信息归集方法。信用信息采集采取线上与线下相结合的方式。医保医师应当积极配合向医疗保障行政部门提供相关的信用信息,医保医师对其提供信息的真实性、完整性、准确性负责,不得隐匿、虚构、篡改。各级医疗保障部门应对医保医师的医疗保障信用信息进行采集、审核、认定、更新等。信息采集的途径包括:1、医保医师按照信用体系建设的要求主动提供;2、医疗保障部门从医保信息系统提取;3、医疗保障部门监管人员从日常监管中获取;4、医疗保障部门从湖南省公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台数据共享;5、其他符合规定的采集途径

(三)明确了信用评价与公开方法。市医疗保障行政部门每个自然年度对医保医师进行信用评价一次,医保医师的信用评价结果由市级医疗保障部门进行统一公布,评价结果自公布之日起至下一次评价结果公布之日内有效。医保医师信用评价采取综合评分制,信用总分为100分。基础分值为60分,加分值40分。以自然年为记分周期,次年重新记分。原记分记录作为历史数据保存在信用信息档案中备查。根据信用评价结果划分四个等级:信用评分在80分及以上且未出现失信行为的划分为信用优秀;信用评分在60分(含)以上、80分以下且未出现失信行为的划分为守信;出现一般失信行为的划分为一般失信;出现严重失信行为的划分为严重失信。根据信用评价结果对医保医师实行正面清单、负面清单管理,将A级的医保医师列入正面清单,将有严重失信行为的医保医师列入负面清单。正、负面清单由永州市医疗保障局通过官方网站、信用湖南、湖南省医疗保障信息平台公共服务子系统等渠道对社会进行公布

明确了信用结果应用方法。各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则,根据信用评价结果对医保医师实行分类管理,综合运用于医保医师的协议管理、检查稽核等方面管理工作。对医保医师的奖惩应用:1、对信用优秀的,可采取在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传,在日常病历监督抽查中减少检查频次,提供金融激励、信用就医、容缺受理服务、在医保医师表彰中优先给予考虑等措施;2、对守信的,按正常规定进行监督管理;3、对一般失信的,警示约谈,重点监控其医保服务行为,暂停医保服务资格1个月;4、对严重失信的,警示约谈,全面监控其医保服务行为,列为重点监督检查对象,暂停医保服务资格3个月。

明确了信用异议申请与信用修复方法。医保医师认为其医疗保障信用信息的内容存在错误、遗漏,或者信息采集、归集、披露、使用过程中存在侵犯其合法权益的,可以通过线上或线下途径在公布之日起10个工作日内,向作出评价的医疗保障行政部门提出异议申请(附件3),说明理由并提供相关证明材料。医疗保障行政部门自收到异议申请及证明材料之日起,属于本单位处理范围的,在3个工作日内进行核查并处理;需要其他单位协助核查信息的,应当自收到异议申请之日起5个工作日内进行核查并处理。并将核查结果通知异议申请人。异议申请处理期间,应当对异议信息进行标注。

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