政策文件：关于印发《永州市医疗保障定点医疗机构信用管理实施细则》的通知

一、文件政策背景

为进一步加强我市医疗保障领域信用管理，推进医疗保障信用体系建设，积极探索试点地区医疗保障信用体系建设路径，制定医保信用信息管理办法，完善相关标准和指标体系，规范试点地区医疗机构和医保医师的医保行为，牢固树立诚实守信的服务理念，形成守信激励和失信惩戒机制。建立完善医保信用信息记录、采集、共享应用等机制，组织开展医保信用等级评价，实施医保信用分类监管和多部门联合奖惩，形成可借鉴、可推广、可复制的模式，推动医保基金监管工作取得新突破。

二、文件依据

文件是根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖南省社会信用信息管理办法》、湖南省医保局《关于扩大医保基金监管信用体系建设试点的复函》和《关于印发<湖南省医疗保障信用管理暂行办法>的通知》（湘医保发〔2021〕65号）等有关法律法规文件要求，结合我市医疗保障工作实际，制定了《永州市医疗保障定点医疗机构信用管理实施细则》。

二、文件主要内容

《细则》内容共五个部分，主要为以下内容：

（一）规定了细则适用范围。本市行政区域内各级定点医疗机构的信用承诺、信用信息采集、信用评价与应用、信用信息披露、信用异议与修复等适用本细则。市医疗保障行政部门统筹全市定点医疗机构信用管理工作，制定相应实施细则，明确信用指标体系、信用评价方式、建立奖惩机制等，负责指导、协调推进全市定点医疗机构信用管理工作。县（区）医保局负责本行政区域内的定点医疗机构信用管理工作，负责定点医疗机构信用管理相关信息的采集、录入、审核，依法依规开展信用评价，并做好评价结果的运用等工作。

（二）明确了信用信息归集方法。信用信息采集采取线下的方式，由医疗保障部门根据定点医疗机构指标体系的相关要求进行采集，医疗保障部门对采集的信息的真实性、完整性、准确性负责，不得隐匿、虚构、篡改。各级医疗保障部门应对定点医疗机构的医疗保障信用信息进行采集、审核、认定、更新等。信息采集的途径包括：1、定点医疗机构按照信用体系建设的要求主动提供；2、医疗保障部门从医保信息系统提取；3、医疗保障部门监管人员从日常监管中获取；4、医疗保障部门从湖南省公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台数据共享；5、医疗保障部门从永州市信用办获取信用主体在社会其他领域信用信息；6、其他符合规定的采集途径。

（三）明确了信用评价与公开方法。市医疗保障行政部门每个自然年度对定点医疗机构进行信用评价一次，定点医疗机构的信用评价结果由市级医疗保障部门进行统一公布，评价结果自公布之日起至下一次评价结果公布之日内有效。定点医疗机构信用评价采取综合评分制，信用总分为100分，基础分值为50分，加分值50分。以自然年为记分周期，次年重新记分。原记分记录作为历史数据保存在信用信息档案中备查。根据信用评价结果划分四个等级：信用评分在85分及以上且未出现失信行为的划分为A级；信用评分在60分（含）以上、85分以下且未出现失信行为的划分为B级；出现一般失信行为的划分为C级；出现严重失信行为的划分为D级。 根据信用评价结果对定点医疗机构实行正面清单、负面清单管理，将A级的定点医疗机构列入正面清单，将有严重失信行为的定点医疗机构列入负面清单。正、负面清单由永州市医保局通过官方网站、信用湖南、湖南省医疗保障信息平台公共服务子系统等渠道对社会进行公布。

（四）明确了信用结果应用方法。各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果对定点医疗机构实行分类管理，综合运用于定点医疗机构的协议管理、检查稽核、支付方式等方面管理工作。1、对信用等级为A的，可采取日常监督检查或抽查中减少检查频次、全额返还预留金、服务协议续签实行绿色通道和容缺处理、适当增加总额预算指标等措施；2、对信用等级为B的，按正常规定进行检查稽核；3、对信用等级为C的，警示约谈，重点监控其医保服务行为，适当扣年终考核分，适当增加检查稽核频次，适当降低医疗保障基金预拨付额度，扣除5%的预留金；4、对信用等级为D的，警示约谈，要求限期整改，全面监控其医保服务行为，增加检查稽核频次，列为重点监控和监督检查对象,作为日常监督检查或抽查的重点，扣年终考核分，降低医疗保障基金预拨付额度，扣除10%的预留金。

（五）明确了信用异议申请与信用修复方法。定点医疗机构认为其医疗保障信用信息的内容存在错误、遗漏，或者信息采集、归集、披露、使用过程中存在侵犯其合法权益的，可以通过线上或线下途径在公布之日起10个工作日内，向作出评价的医疗保障行政部门提出异议申请，说明理由并提供相关证明材料。 医疗保障行政部门自收到异议申请及证明材料之日起，在3个工作日内进行核查并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起5个工作日内进行核查并处理。并将核查结果通知异议申请人。