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发文机关: 市医疗保障局 发文日期:
名称: 解读《永州市城乡居民大病保险实施细则》
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解读《永州市城乡居民大病保险实施细则》
2021-11-12           来源: 永州市医疗保障局 【字体:   打印
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相关政策关于印发永州市城乡居民大病保险实施细则》的通知


解读《永州市城乡居民大病保险实施细则》

2021年11月8日,永州市医疗保障局联合永州市财政局、永州市卫生健康委员会、中国银行保险监督管理委员会永州监管分局印发了《永州市城乡居民大病保险实施细则》(永医保发〔2021〕27号,以下简称《实施细则》)。《实施细则》将从2022年1月1日起执行。现解读如下:

一、出台背景

城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。自2016年我市全面实施城乡居民大病保险以来,大病保险制度总体平稳运行,在防止参保群众因病致贫、因病返贫方面发挥了重要作用。为进一步健全完善、统一规范全市城乡居民大病保险制度,提高大病保险保障能力,规范大病保险管理服务,市医疗保障局根据《湖南省城乡居民大病保险实施办法》(湘医保发〔2021〕41号)精神,并结合当前工作实际,会同市财政局、市卫生健康委、永州银保监分局制定了《永州市城乡居民大病保险实施细则》。

二、主要内容

《实施细则》共分为五个部分。

(一)确定基本原则。大病保险坚持以人为本、保障大病,统筹协调、政策联动,政府主导、专业承办的原则。

(二)健全筹资机制。包括大病保险的筹资标准、资金来源、统筹层次等3个方面内容。大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保筹资总额的10%之内。从2022年起,我市城乡居民大病保险筹资标准调整为80元/人/年。大病保险资金直接从城乡居民基本医保基金中划拨。大病保险严格实行市级统筹,统一筹集、管理和使用大病保险资金,切实提高抗风险能力。

(三)明确保障水平。包括保障范围、支付范围、起付标准、支付比例、补偿限额等5个方面内容。大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医保的所有参保人员(含因特殊情形中途参保人员)。大病保险支付范围为:参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用。2022年大病保险起付线暂确定为12000元,以后逐步过渡为按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定,对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用,扣除大病保险起付线以后,分四段累计补偿:0至3万元(含)部分报销60%,3万元以上至8万元(含)部分报销65%,8万元以上至15万元(含)部分报销75%,15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口,在扣除大病保险起付线以后,各段报销比例分别提高5个百分点。大病保险年度补偿限额统一为40万元,对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。

(四)规范管理服务。包括招标承办方式、规范服务协议、加强资金管理、建立盈亏动态调节机制、提升服务能力和水平等5个方面内容。一是招标承办方式。从湖南省大病保险公开招标入围的商业保险机构中择优选取4家商业保险机构承办我市城乡居民大病保险。二是规范服务协议。按照省大病保险承办服务框架性协议的要求,与承办我市大病保险的商业保险机构签订服务协议,明确双方责任、权利和义务,协议一年一签。要切实做好承办对接和风险防范工作,确保参保人员待遇保障和经办服务无缝衔接。服务协议签署后应在3个工作日内报省医疗保障局和中国银行保险监督管理委员会永州监管局备案。三是加强资金管理。大病保险承办机构要规范资金管理,对大病保险费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。要加强专业队伍建设,与各级医疗保障部门密切协作,建立大病保险联合办公机制。四是建立盈亏动态调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制大病保险承办机构盈利率。大病保险承办费用从年度大病保险费中列支,基准费用按当年大病保险筹集资金总额的3%计取;建立管理控费激励机制,大病保险费结算后(包括扣除承办费用后)有结余的,根据年度考核等次,分三档确定当年承办费标准,第一档为年度综合考核第一名,承办服务费为5%(含基准服务费率,下同);第二档为年度综合考核第二名和第三名,承办服务费为4%;第三档为年度综合考核第四名,承办服务费为3%。五是提升服务能力和水平。完善大病保险信息管理系统,做好与基本医保信息系统有效对接,稳步推行全市范围内大病保险与基本医保、医疗救助在定点医疗机构同步“一站式”即时结算。要强化服务意识,优化服务流程,为参保人员提供优质、高效、便捷的大病保险经办服务。

(五)加强监督管理。市医疗保障部门负责会同相关部门完善大病保险承办机构的考核机制,健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系,强化考核结果运用,年度考核结果作为续签大病保险服务协议、大病保险业务招投标和承办费用结算的重要参考依据,引导大病保险承办机构提高服务质量和水平。财政部门要会同相关部门建立健全大病保险的财务列支和会计核算办法。银行保险监管部门要督促大病承办机构规范运行和管理服务,加强服务质量和市场行为监管,依法查处违法违规行为。卫生健康部门要组织制定疾病临床路径,强化诊疗规范;要加大对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管力度,有效防止医疗费用不合理增长。大病保险承办机构可以通过医疗巡查、医疗费用核查等形式,参与医疗服务行为和医疗费用监督。政府相关部门和大病保险承办机构要按照各自职能职责协助做好城乡居民大病保险工作,加强参保人员个人信息安全保障。

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