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发文机关: 市医疗保障局 发文日期:
名称: 永州市医疗保障局解读《永州市城镇职工生育保险实施细则》
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永州市医疗保障局解读《永州市城镇职工生育保险实施细则》
2020-08-06           来源: 永州市医疗保障局 【字体:   打印
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永州市医疗保障局

解读《永州市城镇职工生育保险实施细则》

一、政策背景

《中华人民共和国社会保险法》规定:职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

2020年4月,经市人民政府常务会研究通过,《永州市城镇职工生育保险实施办法》(永政发〔2020〕4号)正式印发。为贯彻落实《永州市城镇职工生育保险实施办法》(永政发〔2020〕4号),保障女职工生育权益,我局会同相关部门制定出台了《永州市城镇职工生育保险实施细则》(永医保发〔2020〕34号)。

二、文件起草过程

2020年4月,《永州市城镇职工生育保险实施办法》(永政发〔2020〕4号)印发,为全面推动政策落实,我局根据国家及省相关政策,参照长沙、娄底、益阳、郴州、邵阳等市州和省本级的做法,结合我市实际,在调研测算的基础上,起草了《永州市城镇职工生育保险实施细则》(征求意见稿)。2020年5月,印发《关于征求对〈永州市生育保险实施细则〉(征求意见稿)的函》,广泛征求市卫健委、市财政局、市税务局、市中心医院、市中医院、市妇幼保健院、市第三人民医院及各县区医疗保障局的意见;6月份,综合各方意见和湖南省医保局等4部门于6月19日印发的《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的意见》(湘医保发〔2020〕23号),形成了《永州市城镇职工生育保险实施细则》(送审稿);6月底,经召开局务会研究和局规划财务和法规科审核通过,2020年7月,通过廉洁性评估和规范性文件合法性审查等程序,现正式印发实施。

三、文件主要内容

(一)参保筹资

1、落实国家和省减税降费要求。生育保险缴费基数为职工上年度工资总额,职工个人工资总额高于统计部门公布的上年度全省城镇单位就业人员平均工资(以下简称平均工资)300%以上部分不作缴费基数,低于60%的,以平均工资的60%为缴费基数。用人单位生育保险缴费基数与职工基本医疗保险缴费基数一致。

2、明确参保范围。退休人员、灵活就业人员、破产改制安置人员、下岗失业人员等不参加生育保险。

(二)生育津贴

按永政发〔2020〕4号标准发放。

(三)生育医疗费用

1、参照省本级支付标准,明确我市229种生育病种的支付标准。(详见文件附件)

2、生育保险参保人员因住院分娩中发生严重并发症或合并症产生的医疗费用,按城镇职工基本医疗保险相关政策核报医疗费用,由生育保险统筹基金支付,不设起付线。

3、用人单位女职工失业后,在领取失业保险金期间生育的,从生育保险基金中支付一次性生育补助金,标准为统筹地区上年度按规定从生育保险基金中支付的人均生育医疗费用,不享受生育津贴和生育医疗待遇。2020年暂按足月妊娠平产基金支付限额标准发放生育补助金。

4、用人单位男职工的配偶合法生育分娩,其配偶无工作单位且未参加城乡居民医保的,从生育保险基金中支付一次性生育补助金,标准为统筹地区上年度按规定从生育保险基金中支付的人均生育医疗费用的50%,不享受生育津贴和生育医疗待遇。2020年暂按足月妊娠平产基金支付限额标准的50%发放生育补助金。

(四)经办管理

1、符合规定的生育医疗费用由医保经办机构直接与协议医疗服务机构结算。

2、参保人员产假期间由用人单位先行发放生育津贴,参保人员产假期满后,由用人单位与医保经办机构按规定进行结算,及时向参保人员补足差额部分。全市行政事业单位参保人员享受生育保险待遇期间,生育津贴由所在单位按原渠道以工资(包括各项工资、福利之和)形式发放,医保经办机构与所在单位另行结算。

3、女职工失业后在领取失业保险金期间生育的,由本人或其配偶持有关资料和凭证到统筹地区医保经办机构领取一次性生育补助金。

(五)不予支付的情形

1、职工不符合婚姻法、计划生育等有关法律法规的或未取得有关合法许可的生育、终止妊娠,不得享受生育保险各项待遇。

2、职工在产假期间及以后,用人单位不得中断各项医疗保险关系,如发生中断,由用人单位承担相应法律责任。

3、依法使用人类辅助生殖技术手段生育(如试管婴儿、不孕症治疗)、保胎等所发生的费用,生育保险统筹基金不予支付。

4、按国家规定免费供应避孕药、避孕工具的费用由计划生育事业费开支,生育保险统筹基金不予支付。

5、按照计划生育政策规定,因医疗事故造成的计划生育手术并发症,应当由施行手术的单位承担治疗费,生育保险统筹基金不予支付。

6、职工因拒绝落实计划生育措施导致不符合法定生育条件怀孕的,不享受生育保险待遇。

7、参保人员(或其配偶)已在基本医疗保险报销生育医疗费用的,不得重复享受生育保险待遇(含一次性生育补助金)。


相关链接:关于印发《永州市城镇职工生育保险实施细则》的通知


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