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发文机关: 市医疗保障局 发文日期:
名称: 永州市医疗保障局关于对市政协五届三次会议第0283号提案的答复
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永州市医疗保障局关于对市政协五届三次会议第0283号提案的答复
2019-10-08           来源: 【字体:   打印

                              

永医保函〔201948   A   

永州市医疗保障局关于对市政协五届三次会议第0283号提案的答复

王明兴等9名政协委员:

    你们提出《关于积极运用医保资金促进公立医院运营发展的提案》收悉。现答复如下:

一、当前医疗机构垫付和结算资金情况

(一)关于市中心医院结算情况

1、中心医院垫付2015-2017年市级结算资金5731.65万元,全部为与医院进行年终清算后不再支付的超人次费用,主要为:20152016年新农合超人次费用2890.65万元,因新农合已整合并入城乡居民医保,且资金结余不足,不再进行结算支付,医院已认可。2017年城乡居民异地就医超人次费用2575万元,因考虑到县区城乡居民基金收不抵支情况较严重,经政府批示,当年超人次费用按照基金与医院分别承担50%原则进行解决,基金应负担的2575万元已全部拨付到位。

2018年市医保处已完成1月至12月的正常结算拨付,年终清算预计将在4月完成。同时,截至目前已完成20191月结算拨付,2月至3月的结算拨付也在有条不紊地进行。

2、零陵区与冷水滩是单独与中心医院签订协议,进行结算拨付。2015-2017年零陵区职工医保和城乡居民医保超人次费用1935万元,全部为与医院进行年终清算后不再支付的超人次费用。2015-2017年冷水滩区职工医保和城乡居民医保超人次费用2547.8万元,其中2017年冷水滩区城乡居民医保超人次2225.14万元因基金累计结余不足,资金周转困难,尚未进行结算拨付。

2018年两区职工医保以及零陵区城乡居民医保1月至12月的正常结算拨付均已完成,正在进行年终清算。因连续两年收不抵支,冷水滩区城乡居民医保1929.67万元尚未结算拨付,但已制定结算方案呈报区政府。

(二)关于职业技术学院附属医院结算情况

永州职业技术学院附属医院垫付医保资金2763.91万元,其中:2014-2017年离休人员医疗费494.39万元,已落实拨付;2016年城镇居民医保超人次费用233.93万元,已落实拨付到位。2017年市本级以及零陵区职工医保超人次费用744.1万元,已落实拨付到位。2017年城乡居民医保异地就医超人次费用288.4万元,按照基金与医院分别承担50%原则需支付144.2万元,已落实拨付到位。尚未拨付的1147.29万元为各级医保部门与医院进行清算后的超人次费用,不再进行支付。

2018年各级医保部门已完成1-12月的正常结算拨付,正在进行年终清算。

(三)关于市中医医院结算情况

永州市中医医院垫付医保资金合计5883.15万元,已落实拨付3715.1万元。具体如下:1、垫付市本级医保资金2618.51万元,其中2016年医疗费已全部拨付到位,2017年医疗费1438.1万元已拨付到位,2018年医疗费924.86万元已拨付到位,尚未拨付的资金为年终清算后不再支付的超人次费用。2、垫付冷水滩区医保资金2896.65万元,其中2016医疗费553.04万元已拨付到位,2017年医疗费357.79万元已拨付到位。尚未拨付主要为城乡居民医保资金,因其基金累计结余不足,使得无法及时拨付医疗费。3、垫付零陵区医保20181-396.42万元,已全部拨付到位。4、垫付东安县医保244.64万元,其中2018年垫付资金239.27万元已拨付到位。2017年垫付5.37万元,因东安医保2017年未直接与中医医院有结算业务,不存在欠款未付的情况。5、垫付双牌县医保26.93万元,已经全部拨付到位,正在进行年终清算。

(四)关于芝山医院结算情况

芝山医院垫付医保资金246.1万元,其中2017年市本级医保105万元已落实拨付到位。尚未拨付的141.1万元为各级医保部门与医院进行清算后的超人次费用,不再进行支付。

(五)关于第三人民医院结算情况

第三人民医院垫付2015年离休人员医疗费67.8万元,已全部拨付到位。垫付2016年离休人员医疗费和冷水滩区城镇居民医保资金1001.6万元,已全部拨付到位。垫付2017年医保资金4600多万元,尚有冷水滩职工医保超人次费用199.4万元,冷水滩城乡居民医保资金2359万元,以及零陵区城乡居民医保超人次费用236.78万元未进行拨付。其中冷水滩职工医保、零陵区城乡居民医保尚未支付资金为清算后的超人次费用,不再进行支付。

(六)关于第四人民医院结算情况

第四人民医院垫付医保资金865.25万元,已落实拨付192.24万元。其中:2016年城镇居民医保超人次费用99.4万元已拨付到位;2017年城乡居民异地就医已拨付27.64万元;2017年冷水滩区城乡居民医保已拨付13.88万元;2017年零陵区城乡居民医保已拨付51.32万元。除冷水滩区城乡居民医保未拨付到位的资金,其余尚未拨付的673.01万元为清算后的超人次费用,不再进行支付。

(七)关于道县人民医院结算情况

道县人民医院垫付医保资金2000余万元,主要为历年来道县医保中心与其进行年终清算后的超人次费用,不再进行支付。

(八)关于祁阳文明铺中心卫生院结算情况

祁阳文明铺中心卫生院垫付医保资金69.04万元,全部为祁阳原新农合以及城乡居民医保进行年终清算后不再支付的超人次费用。

(九)关于江华瑶族自治县白芒营中心卫生院结算情况

2018年白芒营中心卫生院执行160元包干制,全年发生总费用1550万元,比2017年的1027万元增长50.9%;统筹基金支付1283万元,比2017年的795万元增长61.4%;统筹基金支付比例从2017年的77.4%提高到2018年的82.7%。可以看出,在执行新政策后统筹基金支付比例有所提高,一方面促使卫生院的收入出现较大增幅,医院实际需垫付资金增长值远小于统筹基金支付的增长值,另一方面缓解了基层人民群众看病难、看病贵的问题。

  二、医院垫付资金的原因

1、对账结算有滞后。一般医保经办机构当月可结算医疗机构上月医疗费,但因为市级医院就诊人次较多、费用金额大,医疗机构与医保中心对账有不及时或者对账时间过长的情况,有时需要医保中心工作人员催促其对账结算。同时,资金流转需要的时间,从申请基金到财政专户拨付到位,由于财政部门对资金的管理愈加严格,部分县区需要提交每月的拨付明细,财政才会下拨资金。制作拨付明细表只有在对账结算工作完成后,所以若出现某家医疗机构不及时对账结算的情况,将会影响整体资金拨付流转,从而增加了资金到位的周期。

2、基金运行收不抵支,累计结余不足。年终清算时一部分超人次费用已经根据基金结余情况进行返回,余下未返回的将不再给付。一方面,医保基金预算根据“以收定支、收支平衡”的原则确定,人次费用以及人次的核定是根据基金的总量来考虑,特别考虑向基层倾斜,所以市级医院可能垫付的资金较多。另一方面,现在部分医疗机构依然存在小病大养的现象,我市参保人员住院人次高于全省平均水平。若人次费用参照其他市州大幅提高,基金运行风险增大,财政部门兜底压力较大。目前出现亏损的县区,大部分是通过放缓支付来慢慢消化往年应付未付款。

3、省级预留县区城乡居民财政补助,预留比例逐年提高,使得县区可以用于本地医疗机构的资金大幅缩水。每年上级城乡居民财政补助资金下拨时,省财政厅直接扣留一部分资金作为异地就医清算医疗费。据蓝山医保中心反映,在提前下达2019年城乡居民医保财政补助中,省级扣留资金有7044万元,占补助资金的54%。根据医疗费的增长情况测算,下拨的资金无法全额支付本地就诊医疗费,基金支撑能力减弱。另外,部分县区还存在其他部门一站式结算资金未到位,但因为要保障各项报账业务正常进行,使用医保基金先行垫付的情况,随着垫付金额的增加,医保基金风险也随之增加。

三、关于对有关建议的答复

(一) 关于“将医保资金的管理运用转化为促进公立医院运行发展的积极力量”的建议

根据深化医疗卫生体制改革有关精神,我局在推进分级诊疗、促进医疗资源下沉、合理控制医疗费用过快增长方面进行了许多探索。2017年,市政府下发《关于进一步推进城乡居民医保支付方式改革的实施意见》,在我市全面推行基层住院包干制、总额预付制和医联体内连续计算起付线。实施一年以来,控费成效初步显现,转外人次和费用增长也得到一定控制,但依然呈逐年升高趋势。总额控费是当前我省各市州控制医疗费用增长的有效手段,如不采取有效控费措施,以目前我市医保基金运行恐难以承受。下一步,我局将进一步完善总额预付制度,加快推进基金预结算,在确保基金安全的基础上,促进医疗机构稳步发展。

(二)关于“全面落实按病种收费结算管理医保资金” 的建议

20181月,我市出台《关于永州市市属公立医院实施按病种收付费用有关工作的通知》,从省定106个病种内,根据我市医疗水平和服务能力选取了100个病种实施按病种收付费。今年,根据全省医疗保障工作会议精神,继续推进按病种付费是医保支付方式改革的重要目标,我局将紧跟国家和省改革步伐,在省里明确病种后,再选择50个种病种,纳入按病种付费管理。

(三)关于“加强对医院使用医保资金的监督管理”的建议

根据市政府第36次常务会议精神,我局将打击欺诈骗保、过度医疗、开大处方等行为,作为当前的首要工作来抓。联合卫健、民政等部门,先后出台了《永州市医疗卫生领域商业贿赂问题专项整治工作方案》、《永州市健康扶贫专项监督检查实施方案》、《社会保障兜底“一季一专题”集中治理工作方案》等文件,结合我局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,建立多部门联合行动机制。目前,我局已启动对市医保协议医院病历联合稽查行动,共抽取8家协议医疗机构3万元以上大额医疗费用病历200余份,该项工作正积极推进。

(四)关于“增强全市一盘棋意识,加强医保资金的统筹管理”的建议

根据深化医疗卫生体制改革的总体要求,推进分级诊疗,促进医疗资源下沉是当前医改的重要目标之一。2018年,医保部门通过多措并举,如实行医联体内连续计算起付线,实行基层医疗机构住院包干制等,力求实现“大病不出县,小病不出乡”的基本目标。目前,全市城乡居民市内住院自主选择协议医疗机构,转市外住院由协议医疗机构负责转院审批,转外人次得到一定控制。截止3月底,全市城乡居民住院29.1万人次,其中,市内住院26.8万人次,占总住院人次的92%;城乡居民市外住院2.3万人次,占总住院人次的8%。下一步,我局将进一步推进城乡居民医保市级统筹和门诊统筹,引导参保患者分级诊疗、有序就医。

总体而言,当前医保转外支出形势依然严峻,控制转外医疗费用,实现“我要留、留得住”仍然是医保部门的主要工作目标之一,我局将进一步完善制度设计,提升管理服务,持续推进医保支付方式改革,为全市医疗机构的发展提供更有力的支持。

感谢您们对医保工作的关心和支持!

                              

永州市医疗保障局

                                  2019730

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抄送:市政府办公室、市政协提案委各2


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