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发文机关: 市医疗保障局 发文日期:
名称: 永州市医疗保障局关于对市政协五届三次会议第0139号提案的答复
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永州市医疗保障局关于对市政协五届三次会议第0139号提案的答复
2019-10-08           来源: 【字体:   打印

永医保函〔201950     B

永州市医疗保障局关于对市政协五届三次会议第0139号提案的答复

王美玲委员:

你提出的《关于避免民营医院套取医保基金的提案》(第1039)收悉,现答复如下:

一、关于强宣传的问题

为了加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围,永州市医疗保障局决定在全市开展“宣传医保政策暨打击欺诈骗保”大型宣传活动,为期一年,2019510日举行了集中宣传启动仪式。一是通过海报、折页、宣传栏、公益广告、情景短片等群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传作品,加强舆论引导和正面宣传。二是组织新闻媒体开展宣传报道,通过召开新闻发布会、典型案例通报会等形式,主动曝光新闻线索。三是组织政策宣讲队伍,结合实际采取进街道社区、进乡镇农村等形式,科学、有效组织宣传活动,解答群众疑问,提高相关政策措施公众知晓率。

二、关于严把关的问题

按照《国务院关于建立城镇职工基本医保制度的决定》(国发【199844号)的有关规定,基本医保实行协议医疗机构和协议零售药店管理。本市实施协议医疗机构制度,规范医疗服务协议申请,严格执行医保协议审核标准。根据《城镇职工基本医疗保险协议医疗机构管理暂行办法》和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》,对申报医保协议医疗机构作了如下规定:一是符合区域医疗机构设置规划;二是符合医疗机构评审标准;三是遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;四是严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格;五是严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必要的管理人员和设备。同时对申请医院的资质进行全面、细致、严格审核将审核结果在网上公布向全社会公开接受群众监督。

目前市县两级已经建立完善举报奖励制度。已向全社会公布举报电话,接受群众监督,对群众举报并核实确实有违法乱纪行为的医院依法依规严肃处理。

三、关于勤督查的问题

永州市基本形成了覆盖全市、制度规范的监管体系。对有待完善的地方,积极采取有效措施进一步完善监管体系,确保医保基金安全。一是加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。永州市医疗监管机构建立了常规检查、专项检查、投诉举报等多种形式的常态医保监管工作机制,建立健全医保管理考核体系,加大处罚力度,对违规的协议医疗机构采取责令整改、通报批评、追回违规费用、拒付医保基金、中止医保结算甚至取消其医保协议资格。二是建立健全综合监管协调机制。加强协调沟通,积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持,建立健全综合监管协调机制,统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

四、关于重惩治的问题

为规范社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店的行为,保障基本医疗保险基金安全,维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益,20171225日省人民政府第124次常务会议通过《湖南省基本医疗保险监督管理办法》,其中对违约违规违法的机构和人员作了明确的规定:一是对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。二是由医疗保险经办机构拒付不符合基本医疗保险制度的费用,并按照约定暂停1个月以上6个月以下服务协议的执行;情节严重的,按照约定解除服务协议。三是骗取基本医疗保险基金的,由县级以上人民政府社会保险行政部门责令退回,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并由医疗保险经办机构按照约定解除服务协议,五年内不得与该医疗机构再次签订服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定吊销其执业资格。

今年四月市县两级举行病历联合查处行动,共查处病历两百余份,拒付违规金额十余万元,对医药机构起到了一定的威慑作用。

五、关于零容忍的问题

防止医疗保障部门灯下黑,一是完善内控机制。加强经办机构内控制度建设,规范基金会计制度和财务制度,坚决堵塞风险漏洞。医保部门要制定检查方案,对辖区内经办机构全面开展内控检查,重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉,对违约定点医药机构是否按协议处理到位。二是行政部门及经办机构责任。县级以上医疗保障行政部门或者其他有关行政部门工作人员在医疗保障基金监督管理工作中违反《行政机关公务员处分条例》规定的,视情形由该行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应行政处分;对涉嫌犯罪的,由该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。经办机构及其工作人员违反有关规定的,由同级医疗保障行政部门责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;对涉嫌犯罪的,由该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。

近日湖南省医疗保障局印发《工作人员十二条禁令》,进一步加强湖南医疗保障系统工作人员的作风建设。严禁违规干预医保部门药品和医用耗材招标采购、医保基金支付、定点医药机构选择等正常业务开展;严禁配偶、子女等直系亲属在药品和医用耗材生产流通企业中任职、兼职等。

感谢你对医疗保障工作的关心和支持!

                             永州市医疗保障局

                              2019730

抄送:市政府办公室、市政协提案委各2


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