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索引号: /2022-00100 发文日期: 2022-11-25 发布机构: 市医保局
公开方式: 主动公开 公开范围: 面向社会 主题词: 医药机构动态管理考核办法
统一登记号: YZCR-2022-33006 信息时效性: 有效 文号 : 永医保发〔2022〕28号
关于印发《永州市医药机构动态管理考核办法(试行)》的通知
2022-11-25           来源: 永州市医疗保障局 【字体:   打印
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政策解读:解读《永州市医药机构动态管理考核办法(试行)》

政策解读:一图读懂《永州市医药机构动态管理考核办法(试行)》


YZCR-2022-33006

关于印发《永州市医药机构动态管理考核办法(试行)》的通知

永医保发〔202228号

各县市区(管理区)医疗保障局,局机关各科室、局属各单位,市本级各定点医疗机构

现将《永州市医药机构动态管理考核办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻落实。

   

永州市医疗保障局

                            2022年11月25


永州市医药机构动态管理考核办法(试行)

第一章 总 则

第一条 为建立永州市医疗保障定点医药机构考核评价和动态调整机制,提高医疗保障管理水平,规范医疗保障服务行为,切实维护参保人的合法权益,提高医保基金使用效率,结合工作实际,制定本办法。

第二条 本办法所称永州市医疗保障定点医药机构(以下简称“定点医药机构”)是指与永州市医疗保障部门签订服务协议,为永州市参保人员提供医疗保障服务的医药机构。定点医药机构包括住院定点医疗机构和双通道、特门及普通零售药店。

第三条 永州市医疗保障局行政部门负责制定医药机构定点管理政策和监督。经办机构负责定点医药机构动态管理

考核办法的组织和实施。

第二章 定点医药机构动态考核管理

第四条 定点医药机构考核按照属地原则由所属医疗保障部门进行,市本级直接结算的医药机构由市级医疗保障部门管理。

第五条 每年度定点医药机构年度考核标准由市医疗保障行政部门制定,各县市区(管理区)医疗保障部门贯彻执行,不得擅自修改。

第六条 市医疗保障行政部门负责督查、指导、抽查复核定点医药机构考核情况及考核结果申诉。

第七条 定点医药机构考核按自然年度进行。各级医疗保障经办机构组织有关人员对所属定点医药机构进行考核,年度考核原则上应在次年3月底前完成。各县市区(管理区)应将定点医药机构考核结果及佐证资料上报市医疗保障经办机构,经审核同意后方可进行公示。

第八条 定点医药机构考核的主要内容为执行医疗保障政策、履行医疗保障服务协议、服务质量等情况。考核据数据分析、日常检查、现场检查结果进行评分。

第九条 市医疗保障行政部门根据医疗保险对定点医药机构管理的需要,每个年度对定点医药机构的考核标准进行动态调整和完善,确保考核工作更有针对性、实效性,强化考核工作与医保重点任务、重点措施的深度融合,提升定点医药机构的自管能力。

第十条 考核结果与质量保证金拨付挂钩。

(一)考核结果得分90分以上的医药机构,全额返还当年度质量保证金。

(二)考核结果75≤得分<90的医药机构,扣减质量保证金比例为(90-得分)*2%。

(三)考核结果60≤得分<75的医药机构,扣减质量保证金比例为(90-75)*2%+(75-得分)*3%。

(四)考核结果得分<60的医药机构。扣减当年度全额质量保证金。

第十一条 考核结果与定点医药机构协议续签挂钩。60分≤考核得分<75分的,通报批评,限期整改,纳入重点监管对象,整改不到位的,不再续签医保服务协议;考核得分<60分的,不再续签医保服务协议。

第十二条 考核结果与定点医药机构退出挂钩。实行定点医药机构动态退出机制。定点医药机构连续两年考核结果60≤得分<75的医药机构,暂停医保服务3个月,按要求进行整改,整改不到位的,终止或解除医保服务协议;考核结果得分<60的医药机构,终止或解除医保服务协议,1年内不得申请医保定点。

第十三条核结果与定点医疗机构评先评优挂钩。结果分为四个等次:总分为100分,考核得分≥85分的,且在所属县市区医疗机构中得分排名前30%的,可评为优秀等次;考核得分≥75分的,且在所属县市区医疗机构中得分排名前60%的,可评为良好等次;考核得分≥60分,未达到良好等次的,评为一般等次;<60分的为不合格。

第十四条 探索实施考核结果与对医疗机构的监管频度等挂钩。具体办法另行制定。

第十五条 考核年度内因新增等原因履行医保服务协议时间不满3个月的定点医药机构,不纳入当年考核,质量保证金全部予以拨付;已满3个月未满一年的,正常进行考核。

第十六条 定点医药机构因重大违规被解除协议的,不纳入当年考核,在协议解除10个工作日内扣除全部保证金。如有其它因违规违约需扣除的费用,应在协议解除前将不足部分资金予以追回。

第三章 附则

第十七条 本办法适用于全市医保定点医药机构管理。

第十八条 本办法从下发之日起实施,有效期2年。与本办法规定不一致的,按本办法执行。

第十九条 本办法由永州市医疗保障局负责解释。

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