政策解读：解读《永州市医疗保障医师信用管理实施细则》

政策解读：一图读懂《永州市医疗保障医师信用管理实施细则》

关于印发《永州市医疗保障医师信用管理实施细则》的通知

各县市区（管理区）医疗保障局，局机关各科室、局属各单位：

现将《永州市医疗保障医师信用管理实施细则》印发给你们，请结合本部门本地区实际抓好落实。

永州市医疗保障局

2022年9月9日

永州市医疗保障医师信用管理实施细则

第一章  总则

第一条  为加快构建以信用管理为基础的新型医疗保障监管机制，促进医疗保障基金安全、高效使用，提高医保医师诚信意识和信用水平，规范医务人员诊疗行为，根据《关于印发<湖南省医疗保障信用管理暂行办法>的通知》（湘医保发〔2021〕65号）规定，结合我市医疗保障工作实际，制定本实施细则。

第二条  本市行政区域内各级定点医疗机构的医保医师信用承诺、信用信息采集、信用评价与应用、信用信息披露、信用异议与修复等适用本细则。

第三条  本细则所称医保医师信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对医保医师进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级（以下简称“信用等级”），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范医保医师医疗保障行为的管理活动。

第四条  医保医师信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护医保医师的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第五条  医保医师应当符合下列基本条件：取得执业医师资格或执业助理医师资格；在基本医疗保险定点医疗机构执业；自觉遵守医疗保障制度和政策规定。

第六条  未取得或被取消医保医师资格的人员，定点医疗机构不得安排其参与有关医疗保障服务工作。未经登记备案的医师或被医疗保障部门暂停医保医师资格的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，医疗保障基金不予支付（急诊、急救除外）。

第七条  医保医师应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。

医保医师应当按照本细则及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

第八条  市医疗保障行政部门统筹全市医保医师信用管理工作，制定相应实施细则，明确信用指标体系、信用评价方式、建立奖惩机制等，负责指导、协调推进全市医保医师信用管理工作。

县市区（管理区）医疗保障部门负责本行政区域内的医保医师信用管理工作，负责医保医师信用管理相关信息的采集、录入、审核，依法依规开展信用评价，并做好评价结果的运用等工作。

第二章  信息归集

第九条  市医疗保障部门负责建立医保医师医疗保障信用档案，医保医师信用档案以身份证号码、出入境证件号码等作为标识。医保医师信用档案由医保医师的基础信息、守信信息、失信信息、信用异议和修复信息构成。

第十条  医保医师基础信息包括：姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、婚姻状况、政治面貌、医师编码、学历、毕业院校及专业、工作简历、执业情况（资格、类别、职称及相应获得职称时间、职务、所在科室）、多点执业情况、管理岗位任职情况、社会兼职情况及其他基本信息。

第十一条  守信信息主要包括守法经营、规范执业，认真履行医保定点服务协议，守信承诺信息，自觉遵守行业自律准则，获得各级政府、相关部门（单位）、行业组织的表彰以及服务对象等的表扬信息和法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

第十二条  失信信息主要包括医保医师违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议的相关信息，以及有关部门认定的其他失信信息。其中，一般失信信息是指信用主体因《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十六条、第三十八条、第三十九条、第四十一条第一款、第四十六条规定情形或者其他失信风险行为产生的信息，有效期一年。严重失信信息是指信用主体因《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第四十条、第四十一条第二款规定情形或者其他严重违法违规行为产生的信息，有效期三年。

第十三条  医保医师发生人员异动（包括新增、转出、退休、吊销医师执业许可等）或执业地点、执业范围发生变更，应及时向定点医疗机构申请办理异动或变更手续，定点医疗机构应在5个工作日内向医疗保障部门申请变更登记。

第十四条  信用信息采集采取线上与线下相结合的方式。医保医师应当积极配合向医疗保障行政部门提供相关的信用信息，医保医师对其提供信息的真实性、完整性、准确性负责，不得隐匿、虚构、篡改。

第十五条  各级医疗保障部门应对医保医师的医疗保障信用信息进行采集、审核、认定、更新等。信息采集的途径包括：

（一）医保医师按照信用体系建设的要求主动提供；

（二）医疗保障部门从医保信息系统提取；

（三）医疗保障部门监管人员从日常监管中获取；

（四）医疗保障部门从湖南省公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台数据共享；

（五）其他符合规定的采集途径。

第十六条  各级医疗保障部门及其工作人员应当依法履行职责，加强自身诚信建设，提高公信力和守法履约的意识和水平。各级医疗保障部门应当创新事前环节信用监管，按照国家规定推行信用承诺制度（附件1），并将信用承诺履行情况作为事中事后监管的依据。医保医师应当守信自律，提高诚信意识。

第三章  信用评价与公开

第十七条  市医疗保障行政部门每个自然年度对医保医师进行信用评价一次，医保医师的信用评价结果由市级医疗保障部门进行统一公布，评价结果自公布之日起至下一次评价结果公布之日内有效。

第十八条  医保医师信用评价采取综合评分制，信用总分为100分。基础分值为60分，加分值40分。以自然年为记分周期，次年重新记分。原记分记录作为历史数据保存在信用信息档案中备查。

第十九条  医保医师信用指标体系详见附件2。

第二十条  根据信用评价结果划分四个等级：信用评分在80分及以上且未出现失信行为的划分为信用优秀；信用评分在60分（含）以上、80分以下且未出现失信行为的划分为守信；出现一般失信行为的划分为一般失信；出现严重失信行为的划分为严重失信。

第二十一条  根据信用评价结果对医保医师实行正面清单、负面清单管理，将A级的医保医师列入正面清单，将有严重失信行为的医保医师列入负面清单。正、负面清单由永州市医疗保障局通过官方网站、信用湖南、湖南省医疗保障信息平台公共服务子系统等渠道对社会进行公布。

第二十二条  医疗保障部门应当通过官方网站、湖南省医疗保障信息平台公共服务子系统等平台为受评对象提实时查询服务，并接受社会监督。

第四章  结果应用

第二十三条  各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果对医保医师实行分类管理，综合运用于医保医师的协议管理、检查稽核等方面管理工作。

第二十四条  对医保医师的奖惩应用：

（一）对信用优秀的，可采取在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传，在日常病历监督抽查中减少检查频次，提供金融激励、信用就医、容缺受理服务、在医保医师表彰中优先给予考虑等措施；

（二）对守信的，按正常规定进行监督管理；

（三）对一般失信的，警示约谈，重点监控其医保服务行为，暂停医保服务资格1个月；

（四）对严重失信的，警示约谈，全面监控其医保服务行为，列为重点监督检查对象，暂停医保服务资格3个月。

第二十五条  医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、大数据、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

第五章  异议申请与信用修复

第二十六条  医保医师认为其医疗保障信用信息的内容存在错误、遗漏，或者信息采集、归集、披露、使用过程中存在侵犯其合法权益的，可以通过线上或线下途径在公布之日起10个工作日内，向作出评价的医疗保障行政部门提出异议申请（附件3），说明理由并提供相关证明材料。

第二十七条  医疗保障行政部门自收到异议申请及证明材料之日起，属于本单位处理范围的，在3个工作日内进行核查并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起5个工作日内进行核查并处理。并将核查结果通知异议申请人。异议申请处理期间，应当对异议信息进行标注。

第二十八条  信用修复是指失信的医保医师主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

第二十九条  医保医师在失信信息公示期限内同时符合下列条件的，可以向作出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请：

（一）失信的医保医师被评为信用失信之日起公开满6个月的；

（二）失信的医保医师已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章等有关规定履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除；

（三）失信的医保医师在公开期间无新增不良信用记录；

（四）法律、法规、规章等另有规定的从其规定。

第三十条  失信的医保医师向做出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请应当同时提交下列材料：

（一）信用修复申请表（附件4）；

（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

（三）积极提升自身信用水平措施的佐证材料。

作出失信认定的医疗保障信用工作主管部门应当在受理信用主体信用修复申请后10个工作日内作出处理意见。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知。公示期满无异议的，按程序信用修复，书面告知医保医师。

信用修复生效的，撤销对医保医师失信记录的公示，但不撤销失信记录。

第六章  附则

第三十一条  本细则由永州市医疗保障局负责解释。相关法律法规及国家医疗保障行政部门另有规定的从其规定。

    第三十二条  本实施细则自2022年9月15日起施行，有效期2年。

附件：1.附件1.永州市医疗保障信用承诺书

          2.附件2.永州市医保医师信用评价指标

          3.附件3.永州市医疗保障信用异议信息处理申请表

          4.附件4.永州市医疗保障信用修复申请表