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索引号: /2022-00084 发文日期: 2022-03-31 发布机构: 市医保局
公开方式: 主动公开 公开范围: 面向社会 主题词:
统一登记号: YZCR-2022-33002 信息时效性: 有效 文号 : 永医保发〔2022〕11号
关于完善全市基本医疗保险转诊转院有关政策的通知
2022-04-02           来源: 永州市医疗保障局 【字体:   打印
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政策解读:解读《关于完善全市基本医疗保险转诊转院有关政策的通知》

政策解读:一图读懂《关于完善全市基本医疗保险转诊转院有关政策的通知》




永州市医疗保障局  永州市卫生健康委员会

关于完善全市基本医疗保险转诊转院有关政策的通知


各县市区医疗保障局、卫生健康局,金洞管理区卫生健康和医疗保障局,回龙圩社保医保管理中心,市医保事务中心,相关协议医疗机构

为贯彻落实市人民政府有关工作部署,进一步推进分级诊疗,严格落实异地就医备案经办管理服务工作要求,现就有关事项通知如下:

一、全面实施市内转诊转院连续计算起付线

鼓励市内上下级医疗机构依据病情需要相互转诊,全面实施市内转诊连续计算起付线:市内上级医院转下级医院,下级医院不重复计算起付线;下级医院转上级医院,扣减下级医院起付线;同级医院间转诊,只计算首次住院起付线。

二、优化异地就医备案和转诊服务

(一)优化异地就医备案备案管理是有效保障流动人员异地就医权益、维护分级诊疗秩序的必要措施。各地要严格按照湖南省医疗保障局《关于落实全省医疗保障经办政务服务事项清单工作的通知湘医保发2020〕41号)和永州市医疗保障局《关于落实全市医疗保障经办政务服务事项办事指南工作的通知》(永医保发2020〕47)等文件要求,参保人员通过湘医保”、“国家医保服务平台”、“国家异地就医备案APP、微信传真等线上渠道,或者到医保经办窗口线下办理异地就医直接结算备案(已经办理异地就医备案的参保人员无需重复办理),除提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡外,还应提供以下相关资料方可备案:(1)异地安置退休人员:需提供异地安置认定材料;(2)异地长期居住人员:需提供长期居住认定材料;(3)常驻异地工作参保人员:需提供异地工作证明材料。

(二)优化转诊转院服务。各县市区应当建立医保卫健部门主导、相关医疗机构参与的转诊服务中心。参保人可通过转诊服务中心办理转诊转院手续;暂未建立转诊服务中心的县市区可以通过具有转诊资质的定点医疗机构办理转诊转院手续。全面开通线上转诊转院办理通道,参保人可通过湘医保”、“国家医保服务平台”、“国家异地就医备案APP微信或传真等线上渠道办理转诊转院手续。

各地医保经办机构或转诊服务中心要为参保人提供优质高效的就医引导和政策咨询服务,根据参保人病情及时办理转诊手续,对于确需转诊的患者给予联系上级医院绿色通道,对能在市内治疗的推荐在市、县级医院治疗,对患者就医全流程提供咨询和服务,做好定期回访,引导参保人在疾病恢复期、康复期等就近治疗。对线上申请办理转诊的参保人,要及时联系和提供帮助,通过电话、短信等方式告知参保人市内外医保支付政策差异,介绍市内各医疗机构临床优势病种和项目,参保患者提供性价比最高、最合理的就医建议

(三)明确相关报销标准

根据省、市有关文件精神,异地就医人员分三类执行医保差异化支付政策,具体如下:

1.能提供相关证明材料并办理异地就医备案的异地长期居住人员,我市同级别定点医疗机构的支付标准予以报销;城镇职工异地安置退休人员常驻异地工作参保人员住院报销政策按照《关于调整城镇职工医保异地安置人员住院政策的通知》(永医保发〔2021〕22号)执行。

2.通过APP、微信、转诊服务中心、医疗机构办理转诊或急诊抢救并能提供急诊抢救相关证明材料,经审核符合转诊条件确需转院治疗的参保患者,按城镇职工医保、城乡居民医保转诊有关规定支付。

3.未办理异地就医备案、未办理转诊转院手续或经审核不符合转诊规定的参保患者,城镇职工医保和城乡居民医保(含大病保险)住院支付比例降低15%。参保人个人因素导致的异地备案和结算不成功不降低报销比例。

    三、相关工作要求

(一)做好宣传动员。相关协议医疗机构、医保经办机构和转诊服务中心要制定转诊转院告知书,开设转诊转院宣传专栏,告知参保对象就医保障及报账政策,横向对比参保人市内和市外住院医保报销和个人负担费用差异。各级医疗机构要加大对优势学科、外请专家技术指导等情况的宣传力度,积极提供就医咨询服务,引导参保群众市内就医各地医疗保障部门和卫生健康部门要加强宣传联动,共同做好卫生健康知识、科学就医和医保惠民政策的宣传,扩大社会知晓率,积极争取广大人民群众和社会各界的理解与支持,积极引导社会舆论,合理引导社会预期,营造良好的社会环境和舆论氛围。

(二)提高服务水平相关协议医疗机构、医保经办机构和转诊服务中心要规范转诊审批,不得以参保地归属拒绝办理非本地参保人转诊审批,不得将是否在本院住院作为转诊审批的必要条件,对病情明确、复诊、复查、危急重症、已在本地住院治疗但效果不明显需要进一步治疗的、经检查无法明确病情等特殊情况应当办理转诊审批。

(三)加强部门协作。医疗保障部门要加强宣传,做好政策解释,防范化解矛盾;各地卫生健康部门和医疗保障部门要加强数据监测和指导,将转诊率、转诊服务等纳入卫生健康和医疗保障相关工作考核范围,督促各医疗机构规范转诊行为、提高转诊服务;各级医疗保障部门、卫生健康部门要主动作为,加强协调配合,形成工作合力,确保转诊转院有关政策平稳落地。

通知2022年5月1日起实施,原有文件与本通知内容不一致的,以本通知为准

永州市医疗保障局

永州市卫生健康委员会

              2022年331

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