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发文机关: 市医疗保障局 发文日期:
名称: 冷水滩区:突出“四个强化”建设清廉医保
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冷水滩区:突出“四个强化”建设清廉医保
2022-11-14           来源: 中国医疗保险网、冷水滩区医保局 【字体:   打印
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   医保基金是人民群众的“保命钱”,事关民生福祉。近年来,永州市冷水滩区医疗保障局始终把维护基金安全作为首要任务,以“四个强化”为抓手,大力推进清廉医保建设,着力营造风清气正的政治生态和发展环境,切实保障医保基金安全高效、合理使用。


一、强化学习教育 筑牢廉洁堤坝

  坚持把政治建设放在首位。通过党组理论学习中心组、主题党课、民主生活会、集中学习会等形式深入学习宣传贯彻党的二十大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想,引导党员干部始终捍卫“两个确立”,坚决做到“两个维护”,筑牢思想壁垒,切实把党中央决策部署和习近平总书记关于医疗保障领域的重要指示批示精神贯彻落实到医保具体工作。党纪党规学习常抓不懈。班子成员带头学、统一组织培训学、党员干部自觉学相结合,学习《中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党纪律处分条例》等党纪党规,落实中央八项规定实施细则精神和《湖南省医疗保障局工作人员“十二条”禁令》,增强党员党纪意识,提高党风廉政建设责任意识,严守工作纪律。抓实行政执法业务学习。建立周一学习例会制度,由局领导、股室负责人轮流领学医保法规规定及相关政策。聘请1名专业律师担任单位法律顾问,提供医保法律法规培训和行政执法问题咨询,提高行政执法队伍依法监督能力;选派骨干人员参加上级飞行检查,开展经验交流,学习执法操作,巩固提升执法经验和水平。开展“镜鉴”以案促改专项警示教育活动。召开警示教育大会,通报身边被查处的违法违纪典型案例,用好用活正反身边人身边事,时刻绷紧廉洁弦。同时警示提醒约谈违规医药机构62人次,进一步压实定点医药机构医保基金使用主体责任,督促规范合法经营。



二、强化建章立制 规范权力运行

  健全内控管理制度。进一步厘清医保行政部门和医保事务中心职能职责,实现医保经办服务和行政监督检查相分离。将涉及基金使用的审核支付、结算报销、基金拨付、日常稽核的岗位及人员作为医保系统重点风险防控点,通过建章立制来规避风险。规范工作流程。局业务股室及经办机构重点部室实行“一事两岗双审”,做到分人分岗、各负其责。基金监管实行“三级”审核制,即对所有的医保基金稽核监管案件实行初核、复审、决定“三级”审核,“三级”工作人员互相分离、相互制约。落实行政执法“三项制度”。严格落实行政执法公示制度,在政府门户网站上主动公开年度《行政执法事项清单》;执法检查主动亮明身份、出示证件,告知当事人执法事由、执法依据、权利义务等内容。严格落实执法全过程记录制度,配备6台执法记录仪,执法过程中采用音像、文字等方式进行全过程记录;规范执法文书制作使用,按要求编号整理归档,确保所有行政执法事项有据可查。严格落实重大执法决定法制审核制度,重大执法决定应审尽审,重大事项提交局党组会议研究确定,规范使用行政处罚裁量权。


三、强化清单管理 促进整改提高

      制定岗位责任清单。所有职能岗位均建立岗位责任制,明确各个岗位人员职责,各项业务操作规程,将内控的触角延伸覆盖至所有岗位,使每位工作人员对自己的岗位责任、工作内容以及追责情形有了清醒的认识。制定定点医药机构既往问题清单。对两定机构既往处理案件进行起底,制定问题清单,组织力量以调取数据、查看病历、现场核查等方式进行全面清查,确保既往问题整改实效。制定发现问题整改清单。开展内控工作,区医保事务中心和业务股室定期开展自查自纠,全方位排查风险疏漏,及时建立自查问题整改清单。对经办运行控制、审核稽核控制、基金财务控制等进行定期检查,建好整改台账。对内控和检查发现的问题采取有效措施进行处理,实现问题清零。


四、强化监管创新 提升监督效能

  加强综合监管。建立冷水滩区医疗保障基金监督联席会议制度,加强部门协同配合,推进信息共享和互联互通。医保、卫健、公安、市场监管等相关部门依照法定职责权限对查实的欺诈骗保行为从严从重处理。做好行刑、行纪衔接,形成强有力震慑。截至目前,已向卫健、公安等相关部门移送案件线索39条,向区纪委监委移交定点医疗机构违规问题6个。推行职能监管。全区大型公立医疗机、社会办医疗机构安装智能监控系统实现全覆盖。开展医保智能审核,依托新系统大数据聚集功能,对智能审核发现的疑问数据安排专门力量进行人工复审。截至2022年9月底,累计审核发现40家医疗机构存在疑似问题数据3300余条,经复核确认1200余条存在违规,涉及医保基金6万余元,予以全部拒付。加强大数据应用,对省医保局大数据分析下发的异常数据进行逐一核实调查,2022年以来共核实6批次上级传输的异常数据,查实并追回违规使用医保基金及行政处罚款共21.13万元。完善社会监督。建立《冷水滩区医疗保障基金监督社会监督员工作办法》,择优聘请11位由人大代表、政协委员、参保群众、基层干部、医药机构代表等组成的医保基金社会监督员,借力社会监督查找问题改进不足,提高医保基金监管效能。发挥舆论监督。在冷水滩区政府门户网站公开曝光违法违规使用医保基金典型案例4起。对14起行政处罚案件在“信用永州”平台“双公示”,实行失信联合惩戒。每年4月开展为期一个月的打击欺诈骗保集中宣传月活动,2022年共制作9期群众喜闻乐见的医保基金监管动漫短视频,在冷水滩融媒体、市内公交车车载广告等阵地平台宣传,短视频说细说透欺诈骗保违法违规行为,让医保政策入脑入心。同时还发布打击欺诈骗保维护基金安全倡议书,公布举报欺诈骗保行为奖励电话,鼓励群众主动参与医保基金监管,推动形成全社会共同关注、支持、参与医保基金监管良好氛围。




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