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发文机关: 市医疗保障局 发文日期:
名称: 零陵:全方位推进医保基金监管,守牢老百姓的“救命钱”
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零陵:全方位推进医保基金监管,守牢老百姓的“救命钱”
2022-11-20           来源: 人民网 【字体:   打印
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   医疗保障是减轻群众就医负担,增进民生福祉,维护社会和谐稳定的重大民生工程。随着医保不断扩面和保障水平不断提高,呈现出良好的发展态势。

  但是,当前医疗保障事业在发展中存在的一些问题也逐渐显现,诸如违规使用、套取骗取医保基金等问题的出现,对医疗保障事业的健康发展产生了严重的不良影响。永州市零陵区医保局多措并举推进医保基金监管,巩牢医保基金安全防线,让群众健康享有“医”靠。


  以担当作为抓监管


  成立了由医保局“一把手”任组长的医保基金监管领导小组,亲自过问、亲自部署基金监管工作,定期听取情况汇报,局党组研究解决具体问题,杜绝任何形式、任何环节的腐败行为,杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。
  严格执行医保基金收支两条线,严格对基金征收、待遇审核基金拨付等环节的稽核,严格开展自查自纠,规范医疗服务行为,引导定点医院自觉约束医疗行为,切实堵塞漏洞、防范风险。会同财政部门制定出台《欺诈骗保举报奖励办法》,按查实案件金额的比例,给予举报人奖励。
  制定监管人员工作纪律“九严禁”,对违反“九严禁”工作纪律的工作人员,依法依规从严从重从快进行处理。定期对基金监管工作人员进行医保政策、业务、法律法规培训,学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》,加强实战培训,统一执法标准、执法文书,规范办案程序,提升执法水平,提高监管工作人员的专业素养和业务水平,安排人员参加省市组织的飞检,全面提升办案质量和效率,确保监管工作程序规范、依据明确、处理得当。
  围绕医保基金支出的全过程进行监督、分析、检查,保证每一笔基金支出的合规、合理性,防止基金的“跑、冒、滴、漏”,坚决做到发现一例,查处一例、处理一例,绝不姑息,始终保持基金监管严管严处的高压态势,切实维护基金安全健康运行。


  以制度建设推监管


  建立医保领域信用体系建设。组织开展医保信用等级评价,实施医保信用分类监管,规范医疗机构和医保医师的医保行为,牢固树立诚实守信的报备理念,推动医保监管取得新突破。
  开展清廉医保执法创建。推行“双随机一公开”医保基金监管制度,严格工作程序,全面落实行政执法公示,主动公开执法事项清单、执法案例,告知被执法单位、当事人的执法事由、依法,权利和义务,为执法人员配备执法记录仪、录音笔等进行执法全过程记录,聘请法律顾问参与重大执法决定的法律审核。


  以部门协同促监管


  发挥医保基金监督管理主体责任,以部门联动和社会协同壮大监管队伍,实现部门间信息共享、要情互通,开展医保政策、打击欺诈骗保宣传,在区内医疗机构播放打击欺诈骗保典型案例,公布举报电话,畅通举报渠道,积极引导群众主动参与医保基金监督,营造良好氛围。
  完善医保基金监管联合检查机制,由医保牵头提出联合检查方案,集中整合执法力量,联合开展检查。完善医保基金监管案件线索移交机制,各成员单位明确专人负责,建立台账资料,对发现的案件线索及时向有管辖权限的部门移交。
  一线索一移交,并实行跟踪办理,责任部门积极组织案件线索查处,办理结果及时向移交单位反馈。完善医保基金监管联合惩戒机制,落实“一案多查、一案多处”工作要求,对查实的违规违法线索及时通报相关部门,涉嫌犯罪的移送公安、司法机关。


  以技术创新强监管


  结合运用大数据平台和医保智能监管子系统,对医疗服务行为进行事前、事中、事后全过程监管,事前监管对医师开具医嘱数据进行实时监督,从源头上筛查医保违规行为;事中监管则是在病人出院前或预结算前对患者在院期间的费用明细进行审核,有效规范医院诊疗行为,有力促进医疗机构精细化管理;事后抓取的医保业务数据进行智能分析,输出疑点或违规数据给审核人员进行审核,有效提升审核工作效率和医保基金监管水平。
  对住院病人严格身份审核,启用民营医院、血透专科医保智能场景监控人脸识别系统,防止出现冒名顶替等虚假住院行为;对各定点医疗机构在院病人情况进行智能监控分析,发现住院病人增多或过于集中等异常现象,立即组织稽查专班实地核查;针对市外住院大额费用进行核查,杜绝假发票、假病人报账;加强医保“三目”审核管理,通过从审核准入源头把关,杜绝串换项目、材料、药品等问题的产生。
  零陵区医保局成立以来,参加省市组织飞检、交叉检查20余次,省市交办问题办结20余起,办结公安局、检察院移交案件2起;利用医保大数据平台,核查血透专科病人数据7万余条,基因检测数据1400余条;现场监管25家基层医疗机构、3家公立医疗机构37个科室,7家民营医院,8家个体诊所,14家特门药店等278医药机构实现基金监管全覆盖,下达整改通知书200余份,停业整改9家,约谈26家,共拒付医保基金1340余万元,实施行政处罚4次,处罚190余万元,有力地震慑欺诈骗保行为,保障医保基金安全运行。




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