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发文机关: 市医疗保障局 发文日期:
名称: 冷水滩:“三分离”“三审核”监管机制促进医保基金监管提质增效
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冷水滩:“三分离”“三审核”监管机制促进医保基金监管提质增效
2022-05-09           来源: 冷水滩区医保局 【字体:   打印
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(通讯员:刘阳荣)日前,永州市冷水滩区辖区某基层卫生院因不合理使用医疗费用行为被查处,院方负责人主动接受医保部门依程序做出的处理意见,所涉全部不合理医疗费用由经办机构予以拒付,按《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定接受行政处罚。

今年以来,该区医疗保障局注重梳理研判基金监管存在的风险隐患,着力建设基金监管风险防控长效机制,在全医保系统深入推进行政与经办、检查与处理、定点机构申请与医保服务协议管理“三分离”、医保违法违规行为认定实行初核、复审、决定“三审核”工作机制。“三分离”、“三审核”的具体实践,既大幅减少被监管对象对监管结论的申诉,又确保了医保基金监管公开透明、规范高效。

“三分离”将行政与经办、检查与处理、定点机构申请与医保服务协议管理进行分离。其核心为具体业务经办人员职责权限与监督管理人员职责权限进行分离,将“裁判员”、“运动员”分开,起到层层把关、相互支持又平衡制约的作用。“三审核”就是对包括不合理使用医疗费用和欺诈骗保在内的违法违规行为的认定实行初核、复审、决定三级审核。即先由基金监管股执法人员(必要时连同医保事务中心有关经办人员)对违法违规行为进行初审,核算涉及金额;再由基金监督股负责人和分管局领导对初审资料结合平时监督检查情况进行复审,复审环节还要通知负责法制的人员参加;最后由局主要负责人对其进行决定情况复杂的由局主要领导召集相关人员集体会商决定。通过“三审核”,能够听取更多方面的意见建议,确保基金监管公开透明,有效防止基金监管“灯下黑”。

该区医疗保障局创新医保基金监管新模式,着力以“小切口”解决“大问题”,逐步破解医保基金监管系列老大难问题,依法依规依程序监督管理医保基金,促进基金监管提质增效,切实为参保群众守护好“看病钱”、“救命钱”。

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