热点问答！了解永州市职工医保门诊共济保障机制改革政策解读 

一、什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？

答：门诊共济保障是将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。通过建立普通门诊统筹和慢特病门诊保障等制度，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

二、职工基本医疗保险门诊共济保障有什么重要意义？

答：一是增强了互助共济功能。以前，职工医保是统筹基金和个人账户相结合的模式，即“统筹基金管大病，个人账户管小病”，职工住院可以由统筹基金报销，门诊看病就只能由个人账户支付。由于个人账户的不断累计计入，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户也不能用，父母生病了，即使我的个人账户有钱，但是父母也不能用我的个人账户，所以局限性就日益凸显。所以本次改革的主要落脚点之一，就在于增加职工医保的互助共济功能上面，通过改革将个人账户使用范围放宽到参保人配偶、父母和子女等亲属，推动个人账户从原来的积累式向互助共济式转变。

二是提高了医保基金的使用效能。截至2021年底，全市城镇职工医保个人账户累计结余16.5亿元，这部分钱已具体划分到参保人，其他人是不能用的。通过职工门诊共济改革，预计当期将会有1.6亿元的基金用于加强门诊保障，这笔钱就可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上，兑现医疗服务行为的费用支付，从而支持基层医疗服务机构的发展，提升医疗资源的使用效率，激活医保基金的使用效能。

三是优化医疗资源的配置。原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致群众但凡要报销就得去住院，容易发生“小病大治、小病大养”的问题。近年来，我市职工医保平均住院率达到了25%，老年人因为慢病多、体质弱住院率更高，达到了50%左右，许多门诊可以看的病都转向了住院，既增加了医保基金的支出，又导致了医疗资源的浪费。现在门诊也同样可以报销了，相比住院，门诊不需要住在医院里，也不需要押金，看完病就可以回家休养，既方便了参保群众，也减少了院内感染风险。

三、哪些地方实施了门诊共济改革？

答：自国务院2021年4月发布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），迄今已有30多个省级行政区建立了职工医保门诊共济保障机制。2022年3月，湖南省发布《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号），并于同年12月在全省范围内建立职工医保门诊共济保障机制。永州市于2022年8月印发《永州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（永政办发〔2022〕16号），于2022年12月1日实现门诊统筹报销，同时保留过去的个人账户划拨方式，直至2023年1月1日才正式实施新的个人账户计入方式。

四、本次职工门诊共济保障机制改革涉及哪些群体？

    答：本次改革覆盖全市所有职工医保参保人员，具体包括国家党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体工商户的参保职工。

五、哪些人可享受职工医保门诊统筹报销？

答：只要是永州市职工医保的参保人员，不论是单位参保还是灵活就业人员参保，不论是在职还是退休，都可以。

六、门诊共济实施后，职工参保人可以享受哪些待遇？

答：一是普通门诊费用可以报销。以前普通门诊费用只能由个人账户或现金支付，职工医保统筹基金不予报销。也就是说，从今天起，参保人员在定点医疗机构普通门诊就医购药，也可按规定享受医保统筹基金报销待遇了。

二是其他门诊保障待遇水平更高。在新增普通门诊费用统筹报销的同时，优化完善了门诊慢特病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等门诊保障制度，进一步提高了职工医保参保人待遇水平。

三是医保个人账户支付范围更广。以前个人账户上的医保基金只能自己用，现在允许家庭成员（子女、配偶和父母）相互共济使用个人账户（此功能正在开发中）。

七、哪些医疗费用门诊可以报销？

答：参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的、医保政策范围内的门诊医疗费用，均可以享受门诊统筹报销。医保政策范围内，就是国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围。通俗地说，只要是住院能报的，门诊都可以报。

    八、所有医保定点医院门诊都可以报销吗？

答：是的。根据医院级别不同，起付标准和报销比例不同。在一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；二级医疗机构起付标准200元，按60%比例支付；三级医疗机构起付标准300元，按60%比例支付。起付标准每年累计不超过300元。

九、职工医保参保人在永州市外看门诊可以报销吗？

答：可以。就诊的医疗机构是当地基本医疗保险定点医疗机构，且已经开通职工医保门诊统筹业务就可以直接进行异地直接结算。未在定点医药机构联网直接结算的，不纳入医保经办机构门诊统筹零星报销范围（因信息系统断网导致不能联网直接结算等原因除外）。

十、职工门诊统筹可以与住院费用重复报销吗？

答：不能。医保不能重复报销医疗费用，所以住院期间不能报销同时段的门诊统筹或慢特病门诊费用；已经按“双通道”管理药品和慢特病门诊报销的医疗费用，门诊统筹不再报销。但申请了双通道药品和慢特病的，仍可以使用职工门诊统筹。

    十一、总费用没有达到起付标准（门槛费）是不是就不能报销呢？

答：是的。一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构没有门槛，但二级医院起付为200元、三级医院300元。报销金额=（政策范围内门诊费用-起付标准）×报销比例。像此前举例张三，如今年是首次进行门诊医保报销：在二级医院报销金额=（300-30-50-200）×60%=12元，患者自付288元。在三级医院门诊，因减去部分自付和全自费的80元，金额为220元，未达到300元门槛费用，那此次门诊报销金额为0元，患者自付300元。但是可以将本次费用中可报销部分的金额累计到起付线内，直到满300元，起付标准累计满300元后年度内就不用再扣减起付标准了。

    十二、门诊统筹报销额度有封顶吗？

答：有的。一个自然年度内，医保统筹基金最高支付限额为在职职工1500元/年，退休人员2000元/年。

    十三、体检可以报销吗？

答：健康体检暂不能纳入普通门诊统筹报销。建立职工医保普通门诊统筹旨在减轻参保职工因疾病在门诊就诊发生的费用负担。健康体检是通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况，主要起疾病预防控制作用。另外，国家、省医疗保障待遇清单也明确规定“体育健身、养生保健消费、健康体检”不属于医保基金支付范围。

十四、女职工产前检查费用可以报销吗？

答：参加了生育保险的女职工，产前检查费用先按生育保险政策规定报销，超过生育保险产前检查报销标准以上的部分，按照普通门诊统筹政策支付。未参加生育保险的女职工，产前检查费用按照普通门诊统筹政策支付。

    十五、看急诊，包括住院前在急诊产生的费用可以报销吗？

答：可以。急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，按住院政策由统筹基金支付；其他急诊费用按普通门诊统筹标准支付。

十六、门诊核酸检测可以报销吗？

答：门诊核酸检测费用，暂不纳入普通门诊统筹政策支付。

    十七、改革后个人账户怎么划拨？

答：对在职职工，单位为其缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，个人缴纳的部分（即职工本人参保缴费基数的2%）全部划入其个人账户，简单来说，就是个人交多少、个人账户划多少。

对退休人员，因退休人员无需缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按省级统一标准定额划入，划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%，即75元/月，从完成医疗保险退休手续的次月开始计入。

十八、退休人员个人账户划转标准是怎么计算的？

答：《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发﹝2021﹞14号）明确：“退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右”。2021年度湖南省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均为3675元/月，《省医疗保障局 省财政厅关于明确全省参加职工医保的退休人员个人账户划入定额的通知》（湘医保发〔2022〕32号）据此明确，退休人员个人账户划入额度统一为：3675×2%=73.5，全省统一取整数75元/月（即900元/年）。

十九、改革前个人账户中结余的金额是否还有？

答：有。改革之前已经划入个人账户的金额依然在，还能在家庭成员之间共济使用。

二十、个人账户改革后可以用于哪些方面？

答：报销时可以用于以下几个方面：1.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；2.参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费；3.参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用；4.其他符合国家、省有关规定的费用。

温馨提示：根据国家和省有关规定，个人账户不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

二十一、医保政策对退休人员有什么照顾吗？

答：当然有。医保一直致力于减轻人民群众，尤其是困难群众、退休人员等特殊群体的医疗费用负担，对退休人员实施了系列倾斜政策，如：退休人员无需缴纳基本医保费（只需要缴纳大病保险费）；各级定点医疗机构的住院医疗费用报销比例均高于在职人员2%；门诊慢特病报销比例比在职人员高5%；职工门诊统筹年度最高报销金额比在职人员多500元等。

二十二、职工医保个人账户计入办法调整，个人账户划入减少，我吃亏了么？

答：综合来看没有。改革前，参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用只能由个人账户支付。改革后，部分参保人员个人账户当期计入会减少，但门诊统筹的建立使门诊待遇更全面了，真正患病的群众更受益。一方面，建立门诊统筹，改革增加的统筹基金用于保障普通门诊，实现整体参保人员的互助共济，保障更加充分；另一方面，保留个人账户，且可用于个人及配偶、父母、子女在门诊就医购药等，实现了家庭成员间的共济；第三方面，个人账户计入办法更加公平，全省退休人员全部按定额标准划入，没有年龄、身份、性别、单位、职业、级别等差异，实现了同一地区内的公平统一。