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发文机关: 市医疗保障局 发文日期:
名称: 曝光台(16) | 8起定点医疗机构违法违规典型案例
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曝光台(16) | 8起定点医疗机构违法违规典型案例
2023-01-06           来源: 湖南省医疗保障局 【字体:   打印
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    湖南省医疗保障局曝光台本期选取了8起定点医疗机构违法违规的典型案例,涉及重复收费、超标准收费、分解项目收费、超医保限定支付范围结算、串换诊疗项目等违法违规行为。存在上述违法违规行为的医疗机构造成了医保基金损失,破坏了定点医疗机构的形象,在社会上产生了不良影响。广大定点医疗机构须严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》,建立健全医保管理制度,完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度,坚决杜绝违法违规行为,不断提高人民群众获得感和幸福感,促进我省医疗保障制度健康持续发展。

  一、新化县杏林医院骗取医保基金案

  2022年4月8日,新化县医疗保障局在开展打击欺诈骗保专项检查中,发现新化县杏林医院存在虚增住院医疗费用、诱导住院、超标准收费、套高收费、实际诊疗与清单记费不符等违规问题,造成医保基金损失12943元。处理结果如下:1.责令改正,并约谈医院负责人。2. 对以上违规金额12943元责令退回基金专户。3.对违规金额处2倍的行政处罚计25886元。4.暂停新化县杏林医院相关违纪科室6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

  二、衡山县安心精神病医院欺诈骗保案

  2022年1月28日,衡阳市医保局对湖南省医保局移交的衡山县安心精神病医院涉嫌欺诈骗保举报线索进行了调查。发现该院存在伪造检查检验结果、虚假住院和挂床住院、过度检查、重复收费、超标准收费、治疗与项目内涵不符等14项问题。处理结果如下:1.对该院存在过度检查、重复收费、超标准收费、治疗与项目内涵不符等问题涉及医保违规金额452118.84元,予以追回。2.对该院伪造检查、检验结果报告涉及违规金额50758元予以追回并处以违规金额4倍的罚款,共计253790元。3.对该院虚假住院和挂床住院涉及违规金额27940元予以追回并处以违规金额4倍的罚款,共计139700元。4.暂停该院医保服务协议12个月,鉴于该院病人的特殊性,从收到处罚决定书即日起,该院病人“只出不进”,在4个月内逐步出院。5.对该院违规行为移交县卫健局。6.对相关违纪人员移交县纪检监察部门处理。

  三、株洲市仁和妇产医院不合理诊疗收费案

  2021年1月28日至2月2日,株洲市医疗保障局对株洲市仁和妇产医院开展现场稽查,发现该院在2020年1月1日至12月31日期间,存在串换诊疗项目、套高收费、过度诊疗收费、重复收费等违规行为。处理结果如下:1.约谈医院负责人,责令该院限期整改。2.责令医院退回医保违规金额19752元,并处造成损失金额2倍的罚款39504元。

  四、湘潭市岳塘区继湘中医综合诊所违规使用医保基金案

  湘潭市医保局在日常监督检查发现湘潭市岳塘区继湘中医综合诊所在2019年1月1日至2021年6月30日期间,存在串换药品、不规范管理的问题。如:超量开药、超特门使用范围用药;药品进销存部分账实不一致、药品电脑库量与随货同行单数量不一致;抗排异患者特门处方的药品品种、剂量与上级医院处方不一致,共计涉及违规金额70729.71元。处理结果:1.对湘潭市岳塘区继湘中医综合诊所负责人进行约谈,提出整改意见;2.对上述问题涉及金额70729.71元全部予以追回。

  五、华容县宋家嘴卫生院违规使用医保基金案

  2022年7月6日,岳阳市打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”检查组发现华容县宋家嘴卫生院存在过度医疗的现象:在与病情无关联的情况下,套餐式检查血清碱性磷酸酶测定(干化学法)542次、淀粉酶测定(干化学法)504次、幽门螺杆菌抗体检测535次、单脏器B超检查11次,涉及违规金额35628.80元。处理结果:1.责令改正,并约谈华容县宋家嘴卫生院主要负责人;2.责令退回因过度医疗造成的医疗保障基金损失35628.8元,并处1倍罚款35628.8元。

  六、安化县盛世康复医院套取医保基金案

  2021年,安化县医保局在日常监管中发现安化县盛世康复医院存在以下违规行为:多记磁热疗法、肩周炎推拿治疗、偏瘫肢体综合训练、颈椎病推拿治疗、腰椎病推拿治疗、手指点穴治疗等理疗费违规纳入医保报销合计金额为110472元;虚构住院、挂床住院违规金额合计为29256.29元;不合理收取一般专项护理和门诊一般诊疗费金额为32225元;财务管理制度不健全,医疗药品、耗材进销存记录不完善,耗材使用登记不规范或者缺失等。处理结果:1.责令该院退回违规金额171953.29元;2.对核减自查整改金额122661.9元后剩余49291.39元予以4倍罚款,共计197165.6元;3.解除该院服务协议。

  七、怀化市鹤城区康复医院违规收费案

  2021年4月2日,怀化市鹤城区医疗保障局现场稽查怀化市鹤城区康复医院,发现该院存在医疗违规现象,如超物价收费、多记费用、虚记费用、串换诊疗项目等问题,涉及违规金额21066元。处理结果:追回医保违规金额21066元;按违规金额二倍处罚42132元;责令立即整改到位。

  八、湘阴县华雅医院违规使用医保基金案

  2022年8月28日至8月31日,湖南省医保基金集中整治“回头看”飞行检查组对湘阴县华雅医院2020年1月至2022年6月医疗服务收费及医保基金使用情况进行了检查,发现湘阴县华雅医院存在以下违法违规行为,涉及违规费用459252.1元:(一)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算,超药品目录使用天麻素注射液、七叶皂苷钠注射液、注射用泮托拉唑等药品,涉及金额407221元。(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务,涉及金额6909.2元。(三)“不插管静脉全麻”项目超标准收费、重复收取“呼吸机辅助呼吸”的费用、重复收取“特殊方法气管插管术”费用、自立“留置针封管”项目收费、超标准收取“一级护理费”等重复收费、超标准收费、分解项目、自立项目收费涉及金额41922.4元。(四)医用药品、耗材的进销存不符等问题涉及金额2859.5元。(五)虚构“胸部CT平扫”医疗服务涉及金额340元。处理结果:1.责令湘阴县华雅医院退回违规资金459252.1元。2.对湘阴县华雅医院违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务、重复收费、超标准收费、分解项目、自立项目收费、医用药品耗材的进销存不符等问题,加处1倍罚款51691.1元;对虚构医药服务项目涉及金额340元,加处2倍罚款680元。3.责令医院立即改正违法违规行为。

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