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发文机关: 市医疗保障局 发文日期:
名称: 永州市医疗保障局关于印发《加强基层定点医疗机构医保基金使用安全监管的十条措施》的通知
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永州市医疗保障局关于印发《加强基层定点医疗机构医保基金使用安全监管的十条措施》的通知
2022-01-13           来源: 永州市医疗保障局 【字体:   打印
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永州市医疗保障局

关于印发《加强基层定点医疗机构医保基金使用安全监管的十条措施》的通知

永医保发〔20221号

各县市区医疗保障局,金洞管理区卫生健康和医疗保障局,回龙圩管理区社保医保管理中心,局机关各科室局属各单位

    现将《加强基层医保定点医疗机构医保基金使用安全监管的十条措施》印发给你们,请认真遵照执行。

永州市医疗保障局

20221月12

(此件主动公开)




加强基层定点医疗机构基金使用安全监管的十条措施

    为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于切实强化医保基金监管工作部署,聚焦重点领域,持续保持打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势,根据《湖南省医疗保障局 湖南省公安厅 湖南省卫生健康委员会<关于转发国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于一步加强打击欺诈骗保基金专项整治行动工作的通知>的通知》(湘医保函〔2021〕85号),结合我市医保基金监管工作实际,现就强化基层定点医疗机构(含社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部等所有基层定点医疗卫生服务机构,下同)医保基金使用安全监管提出以下条措施。

    一、压实医保基金监管责任。各县市区医保部门要将维护医保基金安全列为当前医疗保障工作的重要任务,一把手亲自抓。要聚焦当前监管重点,医保经办与行政密切配合,着力构建基层医疗机构全方位、全流程安全监管机制。各县市区医保经办机构负责基层医疗机构医保基金使用情况审核、稽核等日常监管,医保行政部门负责组织开展专项重点监管。要建立完善基层医保定点医疗机构医保服务协议考核制度,督促医疗机构自觉履行医保基金使用主体责任,强化自律管理。根据《永州市基层医疗卫生机构高质量发展实施方案》(永医改发〔2021〕2号)“乡管村用”有关规定,压实乡镇卫生院对所辖村卫生室医保基金使用主体责任,实施乡村一体化统筹监管。

    二抓好重点对象警示教育。各县市区医保行政部门要将警示教育培训作为基金监管的基础性工作来抓,每年1月上旬举办辖区内各基层定点医疗机构警示教育和医保政策培训会,确保基层定点医疗机构法人及负责人警示教育全覆盖(可根据工作实际开展轮训)。牢固树立医疗保障基金是老百姓“救命钱”的理念,筑牢打击欺诈骗保的第一道防线。不断提高各基层定点医疗机构法人、负责人以及医药服务从业人员责任意识和法制意识。

    三加大典型案例曝光力度各县市区医保部门要每季度对欺诈骗保典型案例进行收集整理,对案发生原因进行深入剖析,结合监管实际对其警示教育意义作出点评并汇编印制成册,发放至各基层定点医疗机构,要求各基层定点医疗机构法人代表、负责人组织全院职工对照典型案例汇编开展以案促改行动,从中汲取教训,举一反三,做到以案为鉴、警钟长鸣。

    四、开展手机短信宣传工作。各县市区医保部门要切实做好医保政策法律法规宣传工作,每月对辖区内参保人员开展手机短信全覆盖宣传,紧紧围绕医保政策、办理流程以及欺诈骗保典型行为宣传各阶段工作重点,实行“一对一”宣传告知,全面提升医保政策知晓率,创造良好舆论氛围

    五、建立大数据分析制度。县市区医保经办机构要发挥全国统一的医保信息平台大数据监控功能,充分运用医保智能监管子系统以及大数据分析、筛查,针对基层定点医疗机构多人集中时间段结算、单人多次结算、青壮年病人结算比例偏高、诊断名称单一、门诊统筹限额人数较多、单月数据异常增长、同一家庭成员同一时间段集中结算等异常数据信息进行重点分析锁定重点疑点开展专项稽核

    六、强化药品耗材进销存管理。各县市区医保部门要督促基层定点医疗机构尤其是村卫生室必须规范建立药品耗材进销存管理制度和医药诊疗项目价格公示制度,确保药品耗材进货渠道可溯源、库存可备查、销售有明细、价格有公示。督促各基层定点医疗机构按实录入参保人员医疗费用总金额、报销金额参保人负担金额以及患者诊疗过程中对应的病名、药品、耗材、诊疗项目等明细数据,并实时传输至医保信息平台,确保参保人员看病有登记、用药有处方、收费有收据、诊疗有台账。

    七深入开展日常监督检查。按照基金监管网格化责任划分各医保部门根据医保相关政策与法律法规、基金监管查处问题情况,定期发布医疗卫生机构违法违规问题清单,组织各基层定点医疗机构常态化开展自查自纠。基金监管稽核人员每月采取“四不两直”方式对辖区内基层定点医疗机构开展监督检查,每季度完成一次对辖区内乡镇卫生院的现场监管全覆盖。重点围绕各基层定点医疗机构“医保管理问题、一般违规违法问题及欺诈骗保问题”三个层次开展检查工作。查主管乡镇卫生院主体和监督责任落实情况,看是否督促、指导其负责的村卫生室做好进销存管理工作;查乡镇卫生院、村卫生室就诊记录,看有无滞留社保卡、套刷门诊统筹资金的情况;查乡镇卫生院、村卫生室对就诊人员身份核查情况,看是否存在未核查就诊人员相关信息,仅凭就诊人员身份证号码进行医保结算情况;查乡镇卫生院、村卫生室永州市医疗保障服务协议》落实情况,看是否严格按照协议规定,落实“四个一致”的工作程序(即门诊就医登记簿、处方笺及结算单、门诊病历档案、录入电脑的信息四个一致)。坚决打击冒名住院、扩大指征住院、挂床住院、串换药品、利用个人身份信息套刷门诊统筹基金等欺诈骗保行为。

    按照等原则,村卫生室纳入乡镇卫生院统筹开展监管检查,各乡镇卫生院每月要对辖区内村卫生室医保基金使用情况进行监管,对医保报销单据、处方等进行初审,发现异常情况及时上报县市区医保部门。各县市区医保部门采取随机一公开抽查方式对乡镇卫生院所辖村卫生室开展检查,全年抽查率不低于10%

    加强部门协同联合惩戒基层定点医疗机构一般性违规行为,依照《条例》及医疗服务协议严肃处理。经查实存在“造假”骗保行为的,责令退回医保基金,并顶格处以罚金;暂停医保服务协议或解除协议;相关责任人员,移送纪检监察卫生健康等部门处理。触犯法律的,移交司法部门处理,坚决杜绝以罚代刑、降格处理。医保、卫健等部门经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责。

    、建立医保基金报销情况公示制度。市医信息台每月25日前将各县市区基层定点医疗机构医疗费用发生与医保基金报销情况进行分割下发,每月30日前,各县市区医保部门要督促各乡镇卫生院组织各村卫生室以粘贴公示栏等形式,向辖区参保群众公示门诊统筹、两病、家庭个人账户余额刷卡等医保基金报销情况,接受社会及全体参保人员监督。

    实施举报奖励制度。拓宽投诉举报渠道,以全市各医保部门举报电话为依托,加强与“12345”等政务热线的联动协作,在市民政务中心窗口设立举报信箱,全面畅通信访举报渠道,完善信息收集、上报、处理、回复机制,确保投诉举报事件能早预测、早发现、早处置。贯彻落实《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》,规范举报处理流程,落实举报奖励经费和措施,鼓励社会公众监督、举报欺诈骗保行为。



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